Diagnoza prowadzona jest przez lekarza – specjalistę psychiatrę oraz specjalistę psychologii klinicznej. Diagnoza ma charakter złożony i wielostopniowy – pozwala to na wybór najbardziej adekwatnej do potrzeb pacjenta metody leczenia jego dolegliwości.

DIAGNOZA OBJAWOWA

 Cechy bazowe:

  •  Znaczący poziom dyskomfortu odczuwany przez pacjenta pomimo relatywnie umiarkowanego nasilenia intensywności objawów klinicznych;
  •  Przewlekły przebieg z okresami intensyfikacji objawów, ale raczej bez pełnej remisji; zazwyczaj niewielka dynamika objawów;
  •  Pogorszony poziom funkcjonowania społecznego, ograniczenie relacji interpersonalnych, obniżona samoocena chorego, często mało wspierająca reakcja najbliższego otoczenia chorego (pacjent budzi raczej irytację otoczenia niż współczucie – pomimo odczuwanego cierpienia);
  •  Obraz kliniczny często mało jednoznaczny, niska swoistość objawów, często trudności diagnostyczne w postawieniu właściwego rozpoznania klinicznego.

 Dominujący stan emocjonalny:

  •  Obniżenie nastroju umiarkowanego stopnia, smutek, niezdolność do odczuwania przyjemności (anhedonia), spadek zainteresowań, przygnębienie, poczucie beznadziei, apatia;
  •  Lęk (wolnopłynący), napięcie emocjonalne, rozdrażnienie, niepokój, poczucie niepewności, lęk przed podejmowaniem decyzji;
  •  Uczucie nadmiernego zmęczenia, znużenie, pogorszenie koncentracji uwagi, subiektywne pogorszenie pamięci, problemy z zasypianiem, brak łaknienia, bóle mięśni i głowy;
  •  Poczucie niskiej wartości, zaniżona samoocena chorego, brak pewności siebie, trudności w podejmowaniu decyzji, wycofywanie się z relacji międzyludzkich, izolowanie się od otoczenia, czasami też odczucie pustki, braku celów, bezsensu;
  •  Czasami objawy wegetatywne – suchość w ustach, bóle brzucha, objawy dyspeptyczne, kołatania serca, ucisk w klatce piersiowej, nadmierne pocenie się i szereg innych – zwłaszcza w mieszanych zaburzeniach lękowych i depresyjnych.

 Kontekst sytuacyjny wystąpienia objawów:

  •  Przebieg przewlekły, tło etiologiczne raczej konstytucjonalne (genetyczne, urazy wczesnodziecięce), dostrzegalny jest jednak wpływ niekorzystnych czynników środowiskowych mogących powodować nasilenie objawów dystymicznych i lękowo-depresyjnych;
  •  Dwa obszary wydają się znaczące etiologicznie jako czynniki ryzyka nasilenia objawów dystymii i zaburzeń lękowo-depresyjnych:
    a) Brak oparcia społecznego, izolacja, złe relacje rodzinne są znaczącym predykatorem złego przebiegu choroby

    b) Współistniejąca poważna choroba somatyczna – zarówno ze względu na nasilenie cierpienia pacjentów, ale też trudności w adekwatnym zadbaniu o właściwy przebieg leczenia

DIAGNOZA ETIOLOGICZNA

 Analiza objawowo-etiologiczna celem wykluczenia zaburzeń psychicznych mogących przebiegać z podobnymi objawami. Diagnostyka różnicowa w kierunku:

  • Zaburzeń afektywnych nawracających (choroba afektywna jednobiegunowa lub dwubiegunowa) – inna dynamika ujawniania się objawów (cykliczność) potwierdzona wcześniejszym wywiadem chorobowym, zdecydowanie większe nasilenie objawów depresyjnych, inny wzorzec objawowy (inna dynamika dobowa nasilenia objawów);
  • Zaburzeń lękowych (nerwicowe) – zazwyczaj bardziej nasilone objawy lękowe / nerwicowe w wywiadzie, wyraźnie zdefiniowany obraz kliniczny konkretnego zaburzenia lękowego (np. napady lęku, kompulsje, fobie);
  • Zaburzeń depresyjnych i lękowych na tle organicznym – ważny element diagnozy różnicowej u osób w wieku podeszłym, u których jest zwiększone zarówno prawdopodobieństwo nasilenia zaburzeń dystymicznych (bardziej prawdopodobne doświadczanie znaczącego dystresu w wieki podeszłym), jak i też ujawnienia się zmian emocjonalnych na tle organicznym;
  • Zaburzeń neurastenicznych – przewaga drażliwości lub nadmiernego zmęczenia w wywiadzie klinicznym, bardziej jednoznaczny związek etiologiczny wystąpienia objawów z doświadczeniem narażenia na przewlekły dystres (przeciążenie środowiskowe);
  • Diagnoza etiologiczna potencjalnie niekorzystnych czynników środowiskowych: analiza otoczenia rodzinnego, społecznego i zawodowego pod kątem zwiększonego ryzyka nasilenia się objawów dystymii i zaburzeń lękowo-depresyjnych;
  • Istotne trudności w obszarze życia rodzinnego / relacji społecznych: brak wsparcia społecznego – niezrozumienie cierpienia pacjenta przez jego najbliższe otoczenie (mało wspierające zachowania bliskich), samotność, brak oparcia społecznego lub izolacja społeczna, istotne problemy zdrowotne pacjenta lub członków rodziny, poważne problemy finansowe (zadłużenie, brak rezerw finansowych), złe warunki bytowe;
  • Istotne trudności obszarze aktywności zawodowej: złe relacje interpersonalne w pracy, przeciążenie pracą zawodową (zwłaszcza w sytuacji stale odczuwanego dyskomfortu emocjonalnego), obniżenie efektywności zawodowej lub zachwianie kompetencji zawodowych pacjenta, degradacja zawodowa lub zwolnienie z pracy.

 Wybór Zindywidualizowanej Metody Leczenia – pogłębiona diagnoza medyczna pozwala na wybór optymalnej formy dalszego leczenia pacjenta.

FARMAKOTERAPIA

 Leczenie farmakologiczne jest prowadzone przez lekarza – specjalistę psychiatrę.

 Farmakoterapia jest kluczowym aspektem postępowania terapeutycznego w leczeniu dystymii i zaburzeń lękowo-depresyjnych. Zawsze podejmujemy farmakoterapię w następujących sytuacjach:

  • Znaczącego nasilenia objawów z towarzyszącym im przewlekłym dyskomfortem emocjonalnych odczuwanym przez pacjenta; istotnym pogorszeniem lub wręcz dezorganizacją dotychczasowego funkcjonowania społecznego, lub zawodowego pacjenta w związku z odczuwanymi dolegliwościami;
  • Cel – poprawa / stabilizacja samopoczucia pacjenta, zasadnicze zmniejszenie odczuwanego przezeń dyskomfortu, poprawa jakości funkcjonowania pacjenta, obniżenie ryzyka nasilenia się objawów chorobowych;
  • Założenie terapeutyczne: średniookresowy czas trwania farmakoterapii; stała kontrola przebiegu leczenia i integracja z oddziaływaniami terapeutycznymi; dobór leku adekwatny do prezentowanego przez pacjenta obrazu klinicznego; unikanie leków niosących za sobą ryzyko uzależnienia (czyli klasycznych leków uspokajających – benzodiazepin);
  • Współistnienia innych zaburzeń psychicznych o znacznym nasileniu, najczęściej:
  • Epizodu depresji ujawniającego się niezależnie od występującej wcześniej dystymii (tak zwana „podwójna depresja” – współistnienie dystymii i tzw. dużej depresji)
  • Bezsenności o znacznym nasileniu
  • Nasilonych i zdefiniowanych jednoznacznie objawów nerwicowych: agorafobii, lęku napadowego, fobii społecznej, zespołu natręctw
  • Nadużywania środków psychoaktywnych

 W leczeniu farmakologicznym dystymii i zaburzeń lękowo-depresyjnych stosowane są najczęściej leki przeciwdepresyjne o profilu przeciwlękowym i uspokajającym (głównie SSRI, tianeptyna, mianseryna). W sytuacji znaczącego nasilenia niepokoju i lęku możliwe jest włączenie leków przeciwlękowych – zarówno łagodnych neuroleptyków (sulpiryd), jak i benzodiazepin (tylko krótkoterminowo). Wybór konkretnego preparatu zależny jest od prezentowanego obrazu klinicznego pacjenta, leczenie może być modyfikowane w sytuacji zmiany obrazu klinicznego choroby. Należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia potencjalnych objawów ubocznych, unikać leków pogarszających sprawność psychomotoryczną pacjentów (po to, aby nie nasilać w nich poczucia niesprawności). W sytuacji konieczności niezbędnym może być intensyfikacja leczenia, np. podjęcie psychoterapii wglądowej, długoterminowej lub terapii uzależnień.

PSYCHOTERAPIA WSPIERAJĄCA Z ELEMENTAMI KRÓTKOTERMINOWEJ TERAPII DYSTRESU

 Psychoterapia wspierająca jest krótkoterminową formą pracy terapeutycznej celem której jest wzmocnienie struktury psychicznej pacjenta. Kluczowym elementem oddziaływań terapeutycznych jest zapewnienie osobie ciepiącej z powodu dystymii lub zaburzeń lękowo-depresyjnych należytego wsparcia emocjonalnego i adekwatnego rozumienia doświadczanego cierpienia. Pozwala to na stopniowe wygaszenie najtrudniejszych emocji, zrozumienie kontekstu intrapsychicznego przeżywanego przez pacjenta cierpienia i stopniową poprawę stanu psychicznego. Szczególne znaczenie ma doświadczenie nieoceniającej relacji i wzmocnienie zaufania przed podjęciem dalszej terapii.

 Psychoterapeuta w swojej pracy korzysta z technik relacyjnych (Terapia Ukierunkowana na Emocje) oraz poznawczych (restrukturyzacja poznawcza).

 Relacja terapeutyczna uważana jest za najważniejszy element leczniczy – pacjent może w bezpiecznych warunkach diady terapeutycznej przepracować trudne emocje związane z przewlekłym doświadczeniem smutku, zniechęcenia, lęku i innych przykrych emocjonalnie objawów.

 Restrukturyzacja poznawcza jest realizowana w ramach wcześniej wypracowanej bezpiecznej relacji terapeutycznej. Ma ona charakter nieintruzywny, nie jest narzucana, a raczej jest wypracowywana we wspólnej pracy psychoterapeuty i pacjenta. W tym wypadku również dynamika pracy jest dostosowywana do potrzeb oraz możliwości emocjonalnych i poznawczych pacjenta.

 Krótkoterminowa Terapia Dystresu jest wspierającą formą leczenia dystymii oraz mieszanych zaburzeń lękowych i depresyjnych.

 Celem Krótkoterminowej Dystresu jest wyuczenie adekwatnych sposób radzenia sobie zarówno z silnym, jak i przewlekłym stresem. Wychodzimy z założenia, że dystres jest czynnikiem pogarszającym przebieg dystymii i zaburzeń lekowo-depresyjnych – więc im lepiej radzimy sobie ze stresem, tym większa perspektywa poprawy klinicznej.

 W przebiegu programu terapeutycznego pacjent uczy się właściwie identyfikować sygnały z ciała i psychiki wskazujące na konieczność włączenia procedur antydystresowych. Uczymy też pacjentów jak identyfikować sytuacje (miejsca, zdarzenia, relacje) mogące być źródłem silnego / przewlekłego stresu i modelować ich poznawczą ocenę (i poprzez to zmniejszać ich niekorzystne, stresorodne oddziaływania).

 Kluczowym elementem programu terapeutycznego KTD jest poznanie, doświadczenie i nauczenia się przez pacjenta efektywnych technik relaksacyjnych.

 Krótkoterminowa Terapia Dystresu pozwala pacjentowi poczuć się lepiej już podczas samych zajęć – redukując napięcie psychosomatyczne zmniejsza natężenie objawów.

 Niezwykle ważnym elementem Krótkoterminowej Terapii Dystresu jest jej interaktywność – czynne zaangażowanie pacjenta w proces leczenia. Kluczowym celem KTD jest bowiem nie tylko uzyskania poprawy objawowej, ale i naszych nauczenie pacjentów umiejętności czynnej relaksacji.

PROZDROWOTNE ODDZIAŁYWANIA BEHAWIORALNE / OBNIŻENIE POZIOMU OBCIĄŻENIA DYSTRESEM

 Dystymia i mieszane zaburzenia lękowe i depresyjne są co prawda zespołami psychogennymi uwarunkowanymi konstytucjonalnie należy jednak pamiętać, że towarzyszy im jednak również silny stres sytuacyjny. Same w sobie są one czynnikiem destruującym ważne relacje interpersonalne bowiem odczuwane cierpienie zniechęca chorych do kontaktów społecznych. Poziom radzenia sobie pacjentów chorujących na dystymię i zaburzenia lękowo-depresyjne z obowiązkami zawodowymi i rodzinnymi zazwyczaj nie jest w pełni adekwatny. Co istotne również reakcje bezpośredniego otoczenia pacjenta nie zawsze są w pełni wspierające i dające poczucie bezpieczeństwa choremu.

 Ostatnim etapem leczenia musi być więc próba zmniejszenia skali obciążenia dystresem (głównie relacyjnym) często wzmagającym jeszcze cierpienia pacjenta.

Kluczowe są tutaj dwa obszary oddziaływań.

  • Zapewnienie pacjentowi adekwatnego wsparcia społecznego – ważna jest współpraca z rodziną i innymi bliskimi emocjonalnie pacjentowi osobami. W sytuacji barku wystarczającego oparcia społecznego istotne są przedłużone oddziaływania terapeutycznego o charakterze psychoterapii wspierającej, średniookresowej;
  •  W sytuacji znaczącego obniżenia poziomu efektywności zawodowej pacjenta wskazane są następujące oddziaływania: zmniejszenie obciążeń zawodowych (zalecania do lekarza medycyny pracy / działu kadr), czasowe wycofanie pacjenta z aktywności zawodowej (skierowanie na zasiłek chorobowy), wsparcie instytucjonalne (zasiłek rehabilitacyjny, leczenie w ramach oddziaływań prewencyjnych).