DIAGNOZA PROWADZONA JEST PRZEZ LEKARZA – SPECJALISTĘ PSYCHIATRĘ ORAZ SPECJALISTĘ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ. 

Diagnoza ma charakter złożony i wielostopniowy – pozwala to na wybór najbardziej adekwatnej do potrzeb pacjenta metody leczenia jego dolegliwości.   

 DIAGNOZA OBJAWOWA

1. Dominujący stan emocjonalny:

•  Lęk fobijny ujawniający się w sytuacji wystąpienia określonego bodźca lękotwórczego; bardziej izolowanego (w fobiach specyficznych) lub związanego z ekspozycją na sytuacje społeczne (w fobii społecznej), różny poziom nasilenia lęku od umiarkowanego niepokoju do napadów paniki; w niektórych postaciach fobii społecznej lęk może mieć charakter stały (niskopoziomowy) z tendencją do nasilania się w sytuacjach społecznych i stopniowego generalizowania się;
•  Wyraźna skłonność do unikania: aktywności związanych z relacjami społecznymi, innych ludzi (poza znanymi sobie osobami) lub środowiska kojarzonego z bodźcami lękotwórczymi (w fobiach specyficznych); tendencja do antycypowania (przewidywania) potencjalnie lękotwórczych sytuacji, nadmierna czujność, koncentracja na sytuacji potencjalnego zagrożenia;
•  Napięcie emocjonalne, niepokój, poczucie niepewności, braku stabilności emocjonalnej odczuwane w sytuacjach społecznych lub w sytuacji ekspozycji na bodziec lękotwórczy (w fobii specyficznej);
• Często odczuwany wstyd, poczucie niskiej wartości, zaniżona samoocena (odczucie bycia słabym, dziwnym, innym niż inni ludzie), brak pewności siebie, lęk przed aktywnością, działaniem, brak przyjemności (anhedonia);
•  Współistniejące objawy wegetatywne – drżenia rąk, drżenie głosu, skłonność do czerwienia się, nadmierne pocenie się, suchość w ustach, uczucie zatykania, kołatania serca, ucisk w klatce piersiowej, uczucie duszności, odczucie parcia na mocz, bóle brzucha, objawy dyspeptyczne (biegunki, zaparcia), nudności, obawa przed wymiotami;
• Napięciowe bóle głowy i karku (opisywane czasami jako uczucie ucisku w głowie, sztywności karku, opasywania głowy), sztywność rąk, drętwienie rąk, „mroczki” w oczach, szum uszny – nasilające się w sytuacjach społecznych związanych z ekspozycją na bodziec lękotwórczy;
• Uczucie nadmiernego zmęczenia, apatia, poczucie braku energii, ospałość, problemy z zasypianiem, spłycenie snu, skrócenie snu, lęki nocne.

2. Kontekst sytuacyjny wystąpienia objawów:

•  Przebieg przewlekły, tło etiologiczne mieszane: znacząca rola predyspozycji wrodzonych (genetycznie uwarunkowany nadreaktywny poziom lęku), istotny wpływ niekorzystnych czynników środowiskowych mogących zarówno inicjować jak i podtrzymywać objawy fobijne;
•  Kluczowa rola czynników środowiskowych zarówno w inicjowaniu jak i podtrzymywaniu fobii społecznej: dwa obszary znaczące etiologicznie jako  czynniki inicjujące powstawania objawów fobii społecznej;
•  Nieprawidłowe relacje w rodzinie pochodzenia: brak oparcia, obojętność, brak zainteresowania trudnościami społecznymi pacjenta, wyśmiewanie słabości, zmuszanie do niechcianych aktywności społecznych (np. wyjazdów czy aktywności sportowych) LUB nadmierna zależność, nadopiekuńczość rodziców, nadmierna koncentracja na „słabości” czy też „nadwrażliwości” pacjenta, izolowanie go od rówieśników;
•  Bycie ofiarą nieprzyjaznych / wrogich / ośmieszających zachowań ze strony otoczenia (np. prześladowanie przez grupę rówieśniczą), brak relacji koleżeńskich lub przyjacielskich w okresie dzieciństwa i adolescencji, czasami jakiś rodzaj dysfunkcji fizycznej (wygląd, status społeczny) będący przyczyną nasilonego wstydu społecznego (ale też i ostracyzmu ze strony otoczenia);
•  Rola tak zwanych środowiskowych czynników wyzwalających istotną w fobiach specyficznych ekspozycję na czynnik lękotwórczy (np. pająka, burzę, itp.) skorelowana z konstytucjonalnie uwarunkowaną nadreaktywnością (nadmiernie lękową reakcją na różne czynniki środowiskowe), inicjuje wystąpienie objawów fobii specyficznej; mniej istotna rola czynników środowiskowych w podtrzymywaniu objawów fobii specyficznej (stałe domniemanie bodźca zagrażającego, niezależnie od jego obecności + nasilenie objawów po realnej ekspozycji na bodziec).

DIAGNOZA ETIOLOGICZNA

1. Analiza objawowo-etiologiczna celem wykluczenia zaburzeń psychicznych mogących przebiegać z podobnymi objawami. Diagnostyka różnicowa w kierunku:

•  Zaburzeń lękowych uogólnionych – lęk słabo skorelowany z jakimkolwiek czynnikiem wyzwalającym, stale odczuwane napięcie emocjonalne, często współistniejące objawy somatyzacyjne; należy jednak zwrócić uwagę na bardzo często współwystępowanie fobii społecznej i zaburzeń lękowych uogólnionych;
•  Zaburzeń lękowych napadowych / agorafobii z napadami lęku – inna dynamika objawowa, lęk o bardzo dużym nasileniu, ujawniający się nagle; tu również często stwierdzamy współistnienie fobii społecznej z agorafobią i napadami paniki;
•  Zaburzeń neurastenicznych – przewaga drażliwości lub nadmiernego zmęczenia w wywiadzie klinicznym, bardziej jednoznaczny związek etiologiczny wystąpienia objawów z doświadczeniem narażenia na przewlekły dystres (przeciążenie środowiskowe), unikanie innych ludzi raczej jako wyraz znużenia niż lęk przed relacjami;
• Depresji – inna dynamika ujawniania się objawów (cykliczność w chorobie afektywnej jednobiegunowej), zdecydowanie większe nasilenie objawów depresyjnych, inny wzorzec objawowy (inna dynamika dobowa nasilenia objawów), lęk społeczny skorelowany z obniżonym nastrojem, poczuciem winy, niepewności.

 Kluczowa dygresja: objawy fobii społecznej bardzo często współistnieją z innymi zaburzeniami psychicznymi; fobie specyficzne są zazwyczaj zaburzeniem izolowanym, współistnienie innych dolegliwości jest znacznie rzadsze.

2. Diagnoza etiologiczna potencjalnie niekorzystnych czynników środowiskowych: analiza otoczenia rodzinnego, społecznego i zawodowego pod kątem zwiększonego ryzyko nasilenia się objawów fobii.

Istotne trudności w obszarze życia rodzinnego / relacji społecznych: 

•  Analiza relacji interpersonalnych – zarówno aktualnych jak i tych wcześniejszych (zwłaszcza w rodzinie pochodzenia) po to, by zdiagnozować dynamikę ujawniania się objawów fobii społecznej.

Oceniamy więc: 

•  Stan aktualnych relacji interpersonalnych pacjenta – ocena poziomu wsparcia pacjenta przez jego najbliższe otoczenie: wspierające / niewspierające zachowania bliskich; stan relacji: samotność, brak oparcia społecznego, izolacja społeczna, wykluczenie z grupy; istotne problemy relacyjne: konflikty małżeńskie, rodzinne, z grupą rówieśniczą, poczucie bycia prześladowanym, izolowanym, wyśmiewanym, opuszczonym;
•  Wpływ objawów fobii na obszar aktywności społecznej / zawodowej / szkolnej: unikanie obowiązków zawodowych lub szkolnych (okresy absencji, częste zwolnienia lekarskie), złe relacje interpersonalne w pracy / w szkole, obniżenie efektywności zawodowej lub zachwianie kompetencji zawodowych pacjenta, degradacja zawodowa lub zwolnienie z pracy, następcze wobec tego problemy finansowe (zadłużenie, brak rezerw finansowych, ryzyko degradacji ekonomiczno-społecznej);
•  Istotna jest też ocena realnie współistniejących obszarów mogących być źródłem trudności z samooceną, obaw przed otoczeniem czy też wstydu pacjenta: wyglądu fizycznego (np. nadwaga lub otyłość, wzrost, kolor włosów), problemów tożsamościowych (orientacja seksualna, pochodzenie etniczne, religia), statusu materialnego (ubóstwo, ale i też wyróżniająca się zamożność).

WYBÓR ZINDYWIDUALIZOWANEJ METODY LECZENIA 

FARMAKOTERAPIA

 Leczenie farmakologiczne jest prowadzone przez lekarza – specjalistę psychiatrę.  

 Farmakoterapia jest ważnym aspektem postępowania terapeutycznego w leczeniu fobii społecznej. Zdecydowanie rzadziej istnieje konieczność wprowadzenia farmakoterapii w leczeniu fobii specyficznych. 

Zawsze podejmujemy farmakoterapię w następujących sytuacjach:

•  Znaczącego nasilenia objawów fobii społecznej z towarzyszącym im przewlekłym dyskomfortem emocjonalnych odczuwanym przez pacjenta; istotnym pogorszeniem lub wręcz dezorganizacją dotychczasowego funkcjonowania społecznego lub zawodowego pacjenta w związku z odczuwanymi dolegliwościami fobii społecznej;
•  Cel – poprawa / stabilizacja samopoczucia pacjenta, zasadnicze zmniejszenie odczuwanego przezeń dyskomfortu, poprawa jakości funkcjonowania pacjenta, obniżenie ryzyka nasilenia się objawów chorobowych;
•  Założenie terapeutyczne: średniookresowy czas trwania farmakoterapii; stała kontrola przebiegu leczenia i integracja z oddziaływaniami terapeutycznymi; dobór leku adekwatny do prezentowanego przez pacjenta obrazu klinicznego; unikanie leków niosących za sobą ryzyko uzależnienia (czyli klasycznych leków uspokajających – benzodiazepin).

Współistnienie innych zaburzeń psychicznych o znacznym nasileniu: 

•  Epizody depresji ujawniającego się niezależnie od występujących wcześniej objawów fobii społecznej; czasami oba schorzenia współistnieją, fobia społeczna czasami inicjuje powstawanie objawów depresyjnych; ujawnienie się objawów depresyjnych dodatkowo nasila dyskomfort psychiczny oraz trudności funkcjonalne odczuwane przez pacjenta – wprowadzamy w takowej sytuacji standardowe, pełne leczenie przeciwdepresyjne;
•  Bezsenność o znacznym nasileniu (często w wypadku nasilonych objawów fobii społecznej) – w takowej sytuacji leczenie skoncentrowane na jest na przewróceniu właściwej struktury snu;
•  Nadużywanie środków psychoaktywnych (najczęściej alkoholu lub marihuany) lub leków przeciwlękowych (uwaga na benzodiazepiny!).

W leczeniu farmakologicznym fobii społecznej stosowane są 

1.  Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) / inhibitory wychwytu – leki o profilu przeciwlękowym oraz aktywizującym; bezpieczne kliniczne, z niewieloma przeciwskazaniami do stosowania; mała ilość potencjalnych skutków ubocznych; leki o udowodnionej skuteczności to: paroksetyna, sertralina, citalopram;
2.  Inhibitory MAO – leki o wyraźnym działaniu przeciwlękowym i udowodnionej skuteczności w fobii społecznej: moklobemid;
3.  Pregabalina – lek efektywny w leczeniu fobii społecznej oraz zaburzeń lękowych uogólnionych; bezpieczny klinicznie, wskazany jednak stały nadzór nad dawkowaniem leku ze względu na wzmożone ryzyko zależności;
4.  Beta-adrenolityki – leki efektywne objawowo, skuteczne w zmniejszaniu somatycznych objawów fobii społecznej (czerwienia się, drżenia rąk, pocenia się): propranolol;
5.  W przebiegu fobii społecznej przebiegającej z znaczącym nasileniem innych objawów wskazanym będzie włączenie innych leków przeciwlękowych;
6.  W sytuacji nasilenia przymusowych myśli dotyczących potencjalnego zagrożenia (zbliżonych do natręctw) wartą rozważenia opcją terapeutyczną będzie włączenie niektórych leków przeciwdepresyjnych, np.: klomipraminy, fluoksetyny;
7.  W sytuacji współwystępowania zaburzeń snu możemy włączyć leki o działaniu uspokajającym i nasennym: trazodon, mianserynę, tianeptynę;
8.  W sytuacji stale utrzymującego się napięcia emocjonalnego i niepokoju możemy zastosować więc niektóre neuroleptyki (sulpiryd, chloprotyksen) – stosowane są one wówczas w małych dawkach; 
9.  Benzodiazepiny: efektywne klinicznie jako szybko działające leki przeciwlękowe, obarczone jednak dużym ryzykiem klinicznym jako substancje o bardzo dużym potencjale uzależniania (oraz z dużym ryzykiem przekroczenia dawek zaleconych), mogą być stosowane z najwyższą rozwagą i tylko krótkoterminowo! 

 Wybór konkretnego preparatu zależny jest od prezentowanego obrazu klinicznego pacjenta, leczenie może być modyfikowane w sytuacji zmiany obrazu klinicznego choroby. 

 Należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia potencjalnych objawów ubocznych, unikać leków pogarszających sprawność psychomotoryczną pacjentów (po to aby nie nasilać w nich poczucia niesprawności) oraz zwracać uwagę na potencjał uzależniający leków przeciwlękowych. 

USTRUKTURYZOWANA PSYCHOTERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA 

 Ustrukturyzowana psychoterapia poznawczo-behawioralna jest najważniejszą metodą objawowego leczenia fobii społecznej. 

 Ustrukturyzowana psychoterapia poznawczo-behawioralna jest najważniejszą metodą objawowego i przyczynowego leczenia fobii specyficznych. 

 Ustrukturyzowana psychoterapia poznawczo-behawioralna integruje w sobie techniki stricte behawioralne oraz bardziej złożone oddziaływania, których celem jest modyfikacja funkcji kognitywno-emocjonalnych. 

 Terapia ustrukturyzowana ma na celu doprowadzenie do zmiany sposobu myślenia, spostrzegania i oceny rzeczywistości wewnętrznej i zewnętrznej pacjenta. Prowadzi to do modyfikacji podstawowych schematów behawioralnych pacjenta i ostatecznie prowadzi do istotnej klinicznie poprawy jego samopoczucia. 

 W procesie leczenia fobii koncentrujemy się na zmianie nieadekwatnych schematów poznawczych – nadmiernej koncentracji na potencjalnym aczkolwiek  nieadekwatnym zagrożeniu, zbyt lękowemu doświadczaniu rzeczywistości oraz skłonności do unikania określonych miejsc i sytuacji życiowych. Staramy się nauczyć pacjenta jak nie koncentrować się na tych aspektach doświadczeń, które budzą jego nieuzasadniony lęk, szukać nowych rozwiązań czy też budować adekwatnie pozytywny obraz samego siebie (jako osoby radzącej sobie i nie poddającej się lękowi). 

 Ważnym elementem w przebiegu psychoterapii poznawczo-behawioralnej jest też praca nad obszarem emocjonalnym pacjenta – wypracowaniu narzędzi psychologicznych radzenia sobie z zalewającymi go negatywnymi emocjami. Wyuczenie pacjenta jak radzić sobie z obezwładniającymi stanami lęku i paniki (w sytuacji ekspozycji na bodziec lękowy), stale odczuwanym napięciem emocjonalnym czy też nadmierną czujnością jest bardzo ważnym aspektem procesu leczniczego. W modyfikacji tych stanów emocjonalnych przydatny jest trening umiejętności czynnej relaksacji np. trening autogenny czy relaksacja progresywna Jacobsona. 

 Ostatnim elementem wdrażanym w przebiegu psychoterapii poznawczo-behawioralnej są interwencje mające na cele wesprzeć pacjenta w modyfikacji konkretnych zachowań. Wespół z terapeutą pacjent definiuje te obszary funkcjonalne, które są dla niego źródłem lęku fobijnego. Terapia pozwala zbadać co w istocie utrudnia wykonywanie tych aktywności, szuka nowych schematów (np. jak poradzić sobie z lękiem w określonych miejscach lub sytuacjach życiowych), ostatecznie zaś poprawia poziom kompetencji społecznych i relacyjnych pacjenta.

 W przebiegu ustrukturyzowanej psychoterapii poznawczo-behawioralnej wdrażane są różne techniki terapeutyczne: kontrolowana ekspozycja na bodziec lękotwórczy z systematyczną desensytyzacją i relaksacją, ekspozycja in vitro / in vivo na sytuacje społeczne z remodelingiem kognitywnym, trening asertywności oraz trening umiejętności społecznych.  

PSYCHOTERAPIA PSYCHODYNAMICZNA

 Psychoterapia psychodynamiczna jest ważną formą długoterminowego, przyczynowego leczenia fobii społecznej o znacznym nasileniu. 

 Psychoterapia psychodynamiczna jest metodą z wyboru w przebiegu leczenia fobii społecznej przebiegającej z współistniejącymi dysfunkcjami osobowościowymi (np. osobowością unikającą, osobowością zależną czy osobowością borderline) lub innymi schorzeniami psychogennymi (lękiem napadowym, lękiem uogólnionym, depresją).

 W leczeniu zespołu fobii specyficznych oraz umiarkowanie nasilonej fobii społecznej psychoterapia psychodynamiczna może być wdrożona w sytuacji braku skuteczności wcześniejszych oddziaływań terapeutycznych skoncentrowanych na pracy stricte objawowej (czyli różnych form psychoterapii poznawczo-behawioralnej).

 Psychoterapia psychodynamiczna dysponuje zweryfikowanymi klinicznie narzędziami diagnostycznymi i leczniczymi co sytuuje ją w obszarze oddziaływań medycznych. Możliwa jest więc integracja psychoterapii psychodynamicznej z innymi oddziaływaniami medycznymi, np. farmakoterapią. Możliwym jest więc prowadzenie jednocześnie leczenia farmakologicznego i długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej fobii społecznej.

 Bieżąca poprawa samopoczucia pacjenta (poprzez redukcję intensywności objawów lękowych w przebiegu fobii społecznej) jest jedynie jednym z celów stawianych podczas psychoterapii psychodynamicznej. Należy jednak pamiętać, iż kluczowym celem tej formy leczenia psychologicznego jest uzyskanie długoterminowej stabilizacji stanu psychicznego pacjenta.  

 Psychoterapia psychodynamiczna wymaga od pacjenta czynnego zaangażowania w proces leczenia – nie jest możliwym uzyskanie zadawalających efektów bez wysiłku włożonego przez obu uczestników terapii. Należy też pamiętać, iż w  trakcie trwania psychoterapii psychodynamicznej doświadczane bywają trudne emocje, pacjenci mogą więc doświadczać krótkoterminowego pogorszenia samopoczucia. Są to jednak stany przemijalne, zazwyczaj nie nadmiernie dotkliwe a w sytuacji bardzo dużego nasilenia  dyskomfortu emocjonalnego możliwa jest pomoc farmakoterapeutyczna.

 Psychoterapia psychodynamiczna ma swoje jasno zdefiniowane standardy pracy – sesje odbywają się nie rzadziej niż raz w tygodniu (w razie określonych wskazań klinicznych dwa razy w tygodniu), trwają około 50 minut, mają miejsce zawsze w konkretnym dniu, o konkretnej godzinie i w tym samym miejscu. Całościowy czas trwania psychoterapii psychodynamicznej określają potrzeby medyczne każdego z pacjentów, z doświadczenia klinicznego wynika, że okres ten to zazwyczaj od dwóch do czterech lat (choć możliwe są oczywiście dłuższe procesy terapeutyczne w uzasadnionych klinicznie przypadkach).