Farmakoterapia bezsenności należy niewątpliwie do najważniejszych i jednocześnie najbardziej kontrowersyjnych obszarów psychiatrii.
Nieco upraszczając, możemy stwierdzić, iż mamy dwa wymiary tego zjawiska.
Z jednej strony leki nasenne są stosowane powszechnie, często zalecane są przez lekarzy różnych specjalizacji (niekoniecznie psychiatrów), czas ich przyjmowania jest za długi a dawki zbyt duże. Można powiedzieć, że są swoistym psychiatrycznym odpowiednikiem równie często nadużywanych leków przeciwbólowych.
Z drugiej zaś pojawiają się opinie o skrajnej szkodliwości tych substancji, coraz to częściej dowiadujemy się rozmaitych ryzykach towarzyszących przyjmowaniu leków nasennych. To z kolei sprawia, że część lekarzy i pacjentów darzy je ogromną nieufnością.
Dlaczego tak jest?
Oczywistym wydaje się fakt powszechności występowania bezsenności i jednocześnie stosunkowo małej wiedzy na temat adekwatnych standardów leczenia tego schorzenia. Bezsenność bywa lekceważona jako mało istotna klinicznie przypadłość, jej terapia jest często prowadzona bez należytej uważności i troski, niejako przy okazji, nie jako główna opcja kliniczna.
Jaka jest wobec tego sensowna opcja terapii bezsenności? I jak, i czy w ogóle należy stosować leki nasenne?
Podstawowe założenia wydają się oczywiste, oto one:
1. Stosujemy leki nasenne tylko wtedy gdy są one absolutnie niezbędne. Zawsze pierwszymi i przodującymi metodami leczenia bezsenności powinny być różnorakie oddziaływania terapeutyczne. Psychoedukacja higieny snu, psychoterapie poznawczo-behawioralna, techniki relaksacyjne. Wsparcie farmakoterapeutyczne bywa niezbędne w kilku sytuacjach – przy bardzo dużym nasileniu objawów bezsenności, czasami podczas początkowych okresów terapii, czy w okresach nawrotów bezsenności (będącej wyrazem doświadczanego dystresu – wówczas tylko krótkoterminowo).
2. Stosujemy leki tak krótko, jak to jest możliwe. Nie traktujemy ich jako trwałej substytutu pozwalającego zasypiać, zawsze informujemy pacjenta o ograniczonym czasowo okresie farmakoterapii. Konsekwentnie odstawiamy leki, gdy pacjent skutecznie wdraża techniki terapeutyczne, nie przedłużamy leczenia, gdy nie jest to już niezbędne.
3. Stosujemy jak najmniejsze, skuteczne terapeutycznie dawki leków nasennych. Stanowczo informujemy pacjenta o zakazie samowolnego zwiększania dawek leków nasennych. Ostrzegamy go o ryzyku rozwoju tolerancji na niektóre leki nasenne z towarzyszącą jej niebezpieczeństwie uzależnienia. Nie wypisujemy leków nasennych „na zapas”, unikamy sytuacji ryzyka gromadzenia przez pacjentów tych substancji.
Kolejnych ważnym aspektem farmakoterapii bezsenności jest decyzja, jakie dokładnie leki nasenne stosować w konkretnych sytuacjach klinicznych.
Przyjrzyjmy się zatem głównym grupom leków nasennych i ich potencjalnych zastosowaniom.
1. Niebenzodiazepinowe leki nasenne: zolpidem, zopiklon, zeleplon. Skuteczne leki nasenne ze stosunkowo małą ilością skutków ubocznych. Stwarzają jednak ryzyko (umiarkowane) rozwoju tolerancji i następczej zależności. Powinny być więc stosowane krótkoterminowo (do 6 tygodni), w ściśle kontrolowanych przez lekarza dawkach. Dawkowanie ich powinno być stopniowo zmniejszane, nie powinno ich się też przyjmować dłużej niż 2-3 tygodnie w rytmie ciągłym (potem jedynie doraźnie).
2. Benzodiazepinowe leki nasenne: diazepam, lorazepam, estazolam, nitrazepam.
Leki nasenne, przeciwlękowe i uspokajające o dużym potencjale klinicznym, ale też i o bardzo dużej ilości niekorzystnych skutków ubocznych.
Stwarzają one bardzo duże ryzyko rozwoju tolerancji i następczego uzależnienia!
Nie powinny być stosowane jako leki nasenne poza sytuacjami absolutnej konieczności! W takiej sytuacji ich przyjmowanie powinno być maksymalnie krótkotrwałe i ściśle kontrolowane przez lekarza.
3. Leki przeciwdepresyjne z komponentą nasenną: trazodon, mianseryna, mitrazapina, doksepina, opipramol.
Leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, uspokajające i nasenne. Stosunkowo dobry profil kliniczny, brak ryzyka rozwoju tolerancji i zależności.
Stosowane raczej w sytuacji współistnienia z bezsennością różnorakich zaburzeń psychicznych: zaburzeń depresyjnych (w tym dystymii), zaburzeń lękowych (w tym neurastenii i zespołu natręctw), organicznych zaburzeń emocjonalnych.
Czas trwania leczenia zależny od skuteczności terapii zarówno schorzenia bazowego, jak i bezsenności. Leczenie zawsze powinno być prowadzone przez specjalistę psychiatrę.
4. Neuroleptyki: chloprotyksen, kwetiapina, promazyna, lewomeromazyna.
Leki przeciwpsychotyczne (w dużych dawkach), przeciwlękowe, uspokajające i nasenne.
Stosunkowo mało korzystny profil kliniczny: co prawda brak ryzyka rozwoju tolerancji i zależności, ale znaczące ryzyko wystąpienia objawów ubocznych.
Stosowane w małych dawkach, tylko w sytuacji niezbędnej konieczności, wobec braku uzyskania jakichkolwiek efektów terapeutycznych w przebiegu leczenia środkami nasennymi.
Czas leczenia ograniczony, ze względu Na ryzyko wystąpienia skutków ubocznych.
Istnieje jednak grupa pacjentów, która dobrze toleruje te leki i ma jednocześnie korzystną odpowiedź terapeutyczną na nie.
5. Melatonina – w warunkach naturalnych hormon produkowany w szyszynce.
Melatonina jest lekiem nasennym w ścisłym tego słowa znaczeniu, może być ona traktowana jako środek wspierający sen tylko w określonych zaburzeniach.
Melatonina jest chronobiotykiem, czyli substancją koordynującą prace nadrzędnego zegara biologicznego regulującego rytmy dobowe snu i czuwania.
Głównym zadaniem fizjologicznym melatoniny jest wskazywanie organizmowi godzin nocnych, czyli niejako „przywołanie snu”.
Najbardziej skuteczne działanie melatonina wykazuje u pacjentów z zespołem opóźnionej fazy snu, pacjentów z zespołem nagłej zmiany strefy czasowej oraz u osób z zaburzeniami snu spowodowanymi pracą zmianową.