ZABURZENIA FOBIJNE: FOBIA SPOŁECZNA & FOBIE SPECYFICZNE & KLAUSTROFOBIA 

  

Zaburzenia fobijne: fobia społeczna oraz fobie specyficzne należą do zaburzeń psychicznych, których dominującym objawem jest lęk ujawniający się w sytuacji ekspozycji na konkretny bodziec (środowiskowy czynnik lękotwórczy). Poziom intensywności samego lęku jest zróżnicowany – od stale utrzymującego się umiarkowanego niepokoju (lęk antycypujący potencjalne zagrożenie) aż do napadów dezorganizującej paniki w sytuacji ekspozycji na bodziec lękotwórczy. 

Kontekst wystąpienia objawów lękowych w fobii jest zawsze związany z ekspozycją na konkretne bodźce sytuacyjne (rzeczywistą lub domniemaną).

Rozumienie psychodynamiczne powstawania fobii społecznej zwraca uwagę na znaczenie jakie w powstawaniu tego zaburzenia mają dysfunkcje rozwojowe. Szczególnie istotne są zaburzenia więzi (dysfunkcje relacyjne) w okresie wczesnodziecięcym wynikające z dezorganizacji struktur przywiązania (brak zdolności do tworzenia bezpiecznej przestrzeni rozwojowej oraz umiejętności kontenerowania lęku przez głównego opiekuna). Innym powodem rozwoju fobii społecznej może być nadmiernie lękowa, unikająca postawa rodziców generująca przyszłe trudności separacyjne dziecka (a potem adolescenta i dorosłego).

Rozumienie psychodynamiczne etiologii fobii specyficznych zakłada, iż doświadczany przez pacjenta lęk jest wyrazem nieuświadomionego, uwewnętrznionego konfliktu intrapsychicznego. Obiekt lękotwórczy ma wobec tego jedynie znaczenie symboliczne (następuje tzw. przemieszczenie konfliktu), tak też należy rozumieć kontekst ujawniania się fobii specyficznej. 

Rozumienie kognitywno-behawioralne powstawania fobii społecznej zakłada, iż lęk jest wyrazem nadmiernej generalizacji doświadczanych wcześniejszych bodźców lękotwórczych (być może związanych z osobniczą, genetycznie uwarunkowaną predyspozycją konstytucjonalną do nadmiernego doświadczania lęku). W następstwie w sposób nieadekwatny ów pierwotny lęk modyfikuje oceną poznawczo-emocjonalną rzeczywistości oraz uwewnętrznione schematy kognitywne pacjenta. Później poprzez mechanizm „błędnego koła lęku” następuje stałe wzmacnianie dysfunkcjonalnych wzorców behawioralnych (np. poprzez lękowe unikanie określonych sytuacji społecznych) i towarzyszących im nieadaptywnych schematów poznawczo-emocjonalnych. 

Z kolei w fobiach specyficznych niektóre z bodźców lękotwórczych miały pierwotnie charakter w pełni adaptacyjny (np. lęk przed pająkami, wężami, burzą, itd.), jednak w obecnych warunkach cywilizacyjnych mogą dezorganizować (gdy są nadmiernie nasilone) funkcjonowanie pacjenta

Fobia społeczna 

Obraz kliniczny 

Objawy bazowe: lęk o różnym poziomie nasilenia odczuwany w sytuacjach społecznych – kontakty z innymi ludźmi (poza najbliższymi osobami) są tu bodźcem lękotwórczym; poczucie niepewności, zagrożenia, stale odczuwanego napięcia emocjonalnego w sytuacjach społecznych; często odczuwane – wstyd, poczucie gorszości, słabości, bycia innym.

Izolowane postacie fobii społecznej:

• Glossofobia – lęk przed przemawianiem, wystąpieniami publicznymi,
• Skryptofobia – lęk przed pisaniem w miejscu publicznym, byciem obserwowanym 
• Erytrofobia – lęk przed czerwieniem się  
• Autofobia – lęk przed samotnością (paradoksalnie często towarzyszy fobii społecznej)

Objawy wegetatywne: drżenia rąk, drżenie głosu, skłonność do czerwienia się, nadmierne pocenie się, suchość w ustach, uczucie zatykania, kołatania serca, ucisk w klatce piersiowej, uczucie duszności, odczucie parcia na mocz, bóle brzucha, objawy dyspeptyczne (biegunki, zaparcia), nudności, obawa przed wymiotami, napięciowe bóle głowy.

Objawy towarzyszące; zamartwianie się, nerwowość, drażliwość, niemożność zrelaksowania się, znużenie, uczucie nadmiernego zmęczenia, apatia.

Czasami pacjent zgłasza trudności w koncentracji uwagi oraz pogorszenie (subiektywnie odczuwane) funkcji poznawczych – objawy te jednak występują tylko w sytuacjach społecznych. 

Współistniejące dolegliwości: agorafobia z napadami paniki (do 50%), zespół leku uogólnionego, depresja (do 30%) bezsenność lub pogorszenie jakości snu (spłycenie snu, trudności z zasypianiem, lęki nocne), nadużywanie alkoholu i innych środków psychoaktywnych.

Stopniowe pogorszenie poziomu funkcjonowania pacjenta, spadek aktywności życiowej, skrajne ograniczanie lub całkowite wycofanie się z aktywności społecznej, zaniedbywania obowiązków szkolnych lub zawodowych, ryzyko trwałego pogorszenia statusu materialnego.                                 

Kontekst etiologiczny

Lęk ujawnia się w kontekście określonych bodźców środowiskowych (kontekst społeczny); prawdopodobne współistnienie biologicznych predyspozycji (zaburzenia w układzie neuroprzekaźników CUN), psychodynamicznie fobia społeczna może być rozumiana jako rozumiana albo jako wyraz zaburzenia wzorca przywiązania albo nasilone problemy separacyjne. 

Ważna jest diagnoza różnicowa: wykluczenie lub potwierdzenie współwystępowania: agorafobii z napadami paniki, zaburzeń lękowych uogólnionych, depresji (maski lękowej), dystymii oraz neurastenii (często również ujawniającej się w kontekście czynników środowiskowych, ale jako wyrazu przeciążenia dystresem).

Leczenie 

Farmakoterapia: leki przeciwlękowe z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny / SSRI (paroksetyna, sertralina, citalopram); inhibitory MAO (moklobemid); pregabalina, beta-adrenolityki (jako leczenia objawów somatycznych); inne leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe (np. tianeptyna, opipramol, trazodon, doksepina); niektóre neuroleptyki w małych dawkach (chloprotyksen, sulpiryd); unikamy stosowania benzodiazepin.

Psychoterapia poznawczo-behawioralna: metody stopniowej ekspozycji na bodziec zagrażający z jednoczesną relaksacją (początkowo in vitro, potem in vivo), trening umiejętności społecznych, trening asertywności.

Psychoterapia psychodynamiczna: długoterminowa, objawowa, modyfikująca mechanizmy wewnątrzpsychiczne pacjenta.

Fobie specyficzne 

 

Obraz kliniczny

Objawy bazowe: intensywnie doświadczany lęk sytuacji ekspozycji na konkretny bodziec, inne sytuacje nie wywołują lęku, stosunkowo rzadko jest obserwowana generalizacja lęku; czasami lęk antycypujący, rzadziej stale odczuwane napięcie emocjonalne. Nasilenie objawów jest zazwyczaj znaczne, czasami towarzyszą mu irracjonalne wyjaśnienia na temat przyczyn domniemanego zagrożenia.

Objawy towarzyszące; zamartwianie się, uporczywe wracanie do sytuacji budzących lęk, nadmierna czujność, myśli natrętne, nerwowość, drażliwość, niemożność zrelaksowania się.

Typy fobii specyficznych / ich najczęstsze rodzaje:

1. Fobia zwierząt

Ofidiofobia – lęk przed wężami

Arachnofobia – lęk przed pająkami

Insektofobia (entomofobia) – lęk przed owadami

Apiofobia – lęk przed pszczołami

Ornitofobia – lęk przed ptakami

Kynofobia – lęk przed psami

Ailurofobia – lęk przed kotami

Rodentofobia – lęk przed gryzoniami 

2. Fobie związane z ekspozycją na zjawiska naturalne 

Nykofobia – lęk przed ciemnością

Akrofobia – lęk przed przebywaniem na wysokości

Brontofobia – lęk przed burzą (piorunami)

Hydrofobia – lęk przed wodą 

Ankraofobia – lęk przed wiatrem (wichurą)

Homichlofobia – lęk przed mgłą

3. Fobie związane z funkcjami biologicznymi organizmu

Hematofobia – lęk przed krwią i zranieniem

Tokofobia – lęk przed ciążą i porodem

Fagofobia – lęk przed przełykaniem

Emetofobia – lęk przed wymiotowaniem

Mizofobia – lęk przed zabrudzeniami

Paruroza – lęk (niemożność) oddawania moczu poza domem 

4. Fobie sytuacyjne

Awiatofobia – lęk przed lataniem samolotem

Gefirofobia – lęk przed przebywaniem na moście

Ablutofobia – lęk przed kąpielą i myciem

Fonofobia – lęk przed hałasem, głośnymi dźwiękami 

Kontekst etiologiczny

Lęk ujawnia się w określonym kontekście środowiskowym, pierwotnie (ewolucyjnie) był on zazwyczaj adaptacyjny, u pacjentów z fobiami specyficznymi jest nadmiernie nasilony i przez to dezorganizujący funkcjonowanie życiowe.

Psychodynamiczne rozumienie fobii specyficznej jako objawowego wyraz intensyfikującego się konfliktu wewnątrzpsychicznego (id / superego), który zostaje przemieszczony i symbolicznie umiejscowiony w lękotwórczym obiekcie. 

Leczenie 

Psychoterapia kognitywno-behawioralna: techniki ekspozycyjne, relaksacja, systematyczna desensytyzacja, remodelling kognitywny.

W sytuacji znaczącego nasilenia objawów: leki przeciwlękowe (z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, klomipramina), w sytuacji wystąpienia intensywnego lęku należy włączyć doraźnie benzodiazepiny.

Klaustrofobia 

Obraz kliniczny:

Intensywnie doświadczany lęk w następujących sytuacjach: przebywanie w zamkniętych pomieszczeniach, poczucia ograniczenia swobody przemieszczania się (np. przebywanie w samolotach i pociągach), przebywanie w ścisku: lękowi towarzyszą katastroficzne myśli, obawa przed śmiercią, napady paniki, rzadziej objawy somatyczne – wzrost ciśnienia tętniczego, przyśpieszenie tętna, hiperwentylacja, omdlenie.

Kontekst etiologiczny:

Lęk ujawnia się w określonej sytuacji zewnętrznej, prawdopodobnie ma jednak tło wewnątrzpsychiczne, może być rozumiany jako uwarunkowana reakcja na sytuację zamknięcia (wcześniejsze doświadczenia lękowe), psychodynamicznie rozumiana jest jako wyraz intensyfikującego się konfliktu wewnątrzpsychicznego (id / superego) o znacznym nasileniu.

Leczenie:

Psychoterapia psychodynamiczna, psychoterapia poznawczo-behawioralne (desensytyzacja lęku), w sytuacji wystąpienia napadu lęku doraźnie benzodiazepiny.