DIAGNOZA PROWADZONA JEST PRZEZ LEKARZA – SPECJALISTĘ PSYCHIATRĘ ORAZ SPECJALISTĘ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ. 

Diagnoza ma charakter złożony i wielostopniowy – pozwala to na wybór najbardziej adekwatnej do potrzeb pacjenta metody leczenia jego dolegliwości.  

DIAGNOZA OBJAWOWA

1. Dominujący stan emocjonalny:

  •  Lęk o różnym stopniu nasilenia: lęk wolnopłynący (stale obecny, umiarkowanie nasilony), lęk paniczny (dezorganizujące napady paniki), lęk agorafobijny (w sytuacji wystąpienia określonego bodźca lękotwórczego, np. otwartej lub zamkniętej przestrzeni);
  •  Stale odczuwane napięcie emocjonalne, rozdrażnienie, niepokój, poczucie niepewności, braku stabilności emocjonalnej, nieco rzadziej wybuchowość, nadmierna impulsywność, skłonność do reagowania złością na różne czynniki środowiskowe (opisywane przez pacjentów jako „nerwowość”);
  •  Chwiejność nastroju z tendencją do okresowego płytkiego obniżenia nastroju, ograniczenia zdolności do odczuwania przyjemności (anhedonia o umiarkowanym nasileniu), spłycenie zainteresowań, nadmierna koncentracja na swoim stanie emocjonalnym, zubożenie odczuć emocjonalnych, zobojętnienie;
  •  Uczucie nadmiernego zmęczenia, znużenie, pogorszenie koncentracji uwagi, trudność w skupieniu uwagi na konkretnych zadaniach, subiektywne pogorszenie pamięci, odczucie spadku sprawności intelektualnej („ogłupienie lękiem”);
  •  Poczucie niskiej wartości, zaniżona samoocena chorego (odczucie bycia słabym, mało odpornym emocjonalnie), brak pewności siebie, trudności w podejmowaniu decyzji, rzadziej odczucie pustki, braku celów, bezsensu, braku perspektyw;
  •  Problemy z zasypianiem, spłycenie snu, koszmary senne (z lękowym wzorcem przeżywania), lęki nocne, lęk przed zasypianiem, rzadziej budzenie się z lękiem;
  •  Napięciowe bóle głowy i karku (opisywane czasami jako uczucie ucisku w głowie, sztywności karku, opasywania głowy), bóle mięśni, sztywność rąk, drętwienie rąk, „mroczki” w oczach, szum uszny;
  •  Współistniejące objawy wegetatywne – suchość w ustach, bóle brzucha, objawy dyspeptyczne (biegunki, zaparcia), kołatania serca, ucisk w klatce piersiowej, uczucie duszności, nadmierne pocenie się, odczucie parcia na mocz

2. Kontekst sytuacyjny wystąpienia objawów:

  •  Przebieg przewlekły, tło etiologiczne raczej konstytucjonalne (predyspozycje genetyczne, urazy wczesnodziecięce, uwewnętrznione dysfunkcjonalne wzorce relacyjne), dostrzegalny jest jednak wpływ niekorzystnych czynników środowiskowych mogących powodować nasilenie objawów lękowych;
  •  Rola tak zwanych środowiskowych czynników wyzwalających jest bardziej istotna w zaburzeniach lękowych o krótkim przebiegu (w pierwszym okresie zazwyczaj rozpoznawane są zaburzenia adaptacyjne lękowe, po okresie 30-60 dni od chwili wystąpienia objawów może być rozważana zmiana rozpoznania).

Cztery obszary wydają się znaczące etiologicznie jako czynniki ryzyka nasilenia zaburzeń lękowych: 

  •  Brak oparcia społecznego, izolowanie się od otoczenia, unikanie ludzi , lek przed relacjami społecznymi, ograniczona ilość ważnych i wspierających relacji społecznych (brak przyjaźni); również bycie ofiarą zachowań wrogich ze strony otoczenia (np. prześladowanie przez grupę rówieśniczą czy mobbing w pracy);
  •  Nieprawidłowe relacje z rodziną aktualną lub rodziną pochodzenia; dwa wzorce relacji: konflikty, wrogość, brak oparcia, obojętność ale i nadmierna zależność, nadopiekuńczość, nadmierna koncentracja na „słabości” czy też „nadwrażliwości” pacjenta;
  •  Znaczące trudności zawodowe (np. utrata pracy), finansowe (brak stabilności materialnej, długi) i bytowe (problemy mieszkaniowe) wzmagają poczucie niestabilności pacjenta z następczą wzmożoną niepewnością, napięciem emocjonalnym i strachem / lękiem;
  •  Współistniejąca poważna choroba somatyczna – często jest źródłem narastającego napięcia emocjonalnego; doświadczenie choroby konfrontuje pacjenta z jego (często wcześniej nieświadomymi) obawami przed niesprawnością, zależnością, bólem i śmiercią.

DIAGNOZA ETIOLOGICZNA

1. Analiza objawowo-etiologiczna celem wykluczenia zaburzeń psychicznych mogących przebiegać z podobnymi objawami. Diagnostyka różnicowa w kierunku:

  •  Zaburzeń afektywnych nawracających (choroba afektywna jednobiegunowa lub dwubiegunowa) – inna dynamika ujawniania się objawów (cykliczność) potwierdzona wcześniejszym wywiadem chorobowym, zdecydowanie większe nasilenie objawów depresyjnych, inny wzorzec objawowy (inna dynamika dobowa nasilenia objawów), nieco inny obraz kliniczny lęku w zaburzeniach afektywnych;
  •  Zaburzeń depresyjnych i lękowych mieszanych / dystymii – zazwyczaj nieco bardziej nasilone objawy depresyjne w wywiadzie, mało zróżnicowany obraz kliniczny, dominacja odczuć niepewności, zniechęcenia, ciągłego niezadowolenia, frustracji. Jeżeli lęk to raczej wolno płynący, mało nasilony, mniej identyfikowany z określonymi sytuacjami;
  •  Zaburzeń depresyjnych i lękowych na tle organicznym – ważny element diagnozy różnicowej u osób w wieku podeszłym, u których jest zwiększone zarówno prawdopodobieństwo nasilenia zaburzeń lękowych (jako reakcji na pogarszający się sprawności funkcjonalnej), ale i też ujawnienia się zmian emocjonalnych na tle organicznym;
  •  Zaburzeń neurastenicznych – przewaga drażliwości lub nadmiernego zmęczenia w wywiadzie klinicznym, bardziej jednoznaczny związek etiologiczny wystąpienia objawów z doświadczeniem narażenia na przewlekły dystres (przeciążenie środowiskowe);
  •  Objaw lęku w przebiegu nadużywania środków psychoaktywnych: zarówno jako następstwa samego zażycia środka (nietypowa reakcja na środek, czasami tzw. „bad trip”) albo jako objaw zespołu abstynencyjnego. Szczególną uwagę należy zwrócić na nadużywanie benzodiazepin jako że często współistnieje ono z zaburzeniami lękowymi: benzodiazepiny są pochopnie włączane w procesie leczenia lęku, a później ich nadużywanie i okresy wymuszonej abstynencji stają się niezależnym źródłem lęku.

2. Diagnoza etiologiczna potencjalnie niekorzystnych czynników środowiskowych: analiza otoczenia rodzinnego, społecznego i zawodowego pod kątem zwiększonego ryzyka nasilenia się objawów zaburzeń lękowych.

Istotne trudności w obszarze życia rodzinnego / relacji społecznych: 

  •  Analiza relacji interpersonalnych – zarówno aktualnych jak i tych wcześniejszych (zwłaszcza o rodzinie pochodzenia) pozwala na próbę oceny czy zaburzenie lękowe ma charakter bardziej sytuacyjny (reaktywny, „nerwica aktualna”) czy też jest związane z przewlekłymi dysfunkcjonalnymi mechanizmami osobowościowymi.

Oceniamy więc: 

  •  Stan aktualnych relacji społecznych pacjenta – poziom wsparcia pacjenta przez jego najbliższe otoczenie (wspierające / niewspierające zachowania bliskich), samotność, brak oparcia społecznego lub izolacja społeczna, istotne problemy relacyjne (np. konflikty małżeńskie czy rodzinne);
  •  Trudności bytowe pacjenta: istotne problemy zdrowotne pacjenta lub członków rodziny, poważne problemy finansowe (zadłużenie, brak rezerw finansowych), złe warunki bytowe, bieda, bycie prześladowanym;
  •  Trudności w obszarze aktywności zawodowej: złe relacje interpersonalne w pracy, przeciążenie pracą zawodową (zwłaszcza w sytuacji stale odczuwanego dyskomfortu emocjonalnego), obniżenie efektywności zawodowej lub zachwianie kompetencji zawodowych pacjenta, degradacja zawodowa lub zwolnienie z pracy.

WYBÓR ZINDYWIDUALIZOWANEJ METODY LECZENIA 

FARMAKOTERAPIA

 Leczenie farmakologiczne jest prowadzone przez lekarza – specjalistę psychiatrę. Farmakoterapia  jest ważnym aspektem postępowania terapeutycznego w leczeniu zaburzeń lękowych. Zawsze podejmujemy farmakoterapię w następujących sytuacjach:

1. Znaczącego nasilenia objawów z towarzyszącym im przewlekłym dyskomfortem emocjonalnych odczuwanym przez pacjenta; istotnym pogorszeniem lub wręcz dezorganizacją dotychczasowego funkcjonowania społecznego lub zawodowego pacjenta w związku z odczuwanymi dolegliwościami; szczególnie często w zaburzeniach lękowych napadowych lub agorafobii z napadami paniki.

  •  Cel – poprawa / stabilizacja samopoczucia pacjenta, zasadnicze zmniejszenie odczuwanego przezeń dyskomfortu, poprawa jakości funkcjonowania pacjenta, obniżenie ryzyka nasilenia się objawów chorobowych;
  •  Założenie terapeutyczne: średniookresowy czas trwania farmakoterapii; stała kontrola przebiegu leczenia i integracja z oddziaływaniami terapeutycznymi; dobór leku adekwatny do prezentowanego przez pacjenta obrazu klinicznego; unikanie leków niosących za sobą ryzyko uzależnienia (czyli klasycznych leków uspokajających – benzodiazepin).

2. Współistnienie innych zaburzeń psychicznych o znacznym nasileniu: 

  •  Epizody depresji ujawniające się niezależnie od występujących wcześniej zaburzeń lękowych; czasami oba schorzenia współistnieją, lęk sam w sobie jest objawem depresji. Ujawnienie się objawów depresyjnych nasila znacząco dyskomfort psychiczny odczuwany pacjenta; wprowadzamy w takowej sytuacji standardowe, pełne leczenie przeciwdepresyjne;
  •  Bezsenność o znacznym nasileniu: w takowej sytuacji leczenie skoncentrowane na jest na przewróceniu właściwej struktury snu;
  •  Inne zespoły nerwicowe: fobie specyficzne, zespół natręctw, nasilone zaburzenia somatyzacyjne i nerwice układowe będące źródłem znaczącego dyskomfortu dla pacjenta;
  •  Nadużywanie środków psychoaktywnych (najczęściej alkoholu lub marihuany) lub leków przeciwlękowych (uwaga na benzodiazepiny!). 

W leczeniu farmakologicznym zaburzeń lękowych stosowane są:

  1.  Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) / inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) – leki o profilu przeciwdepresyjnym, przeciwlękowym oraz aktywizującym; obecnie standard w leczeniu zaburzeń lękowych, stosunkowo bezpieczne kliniczne, z niewieloma przeciwskazaniami do stosowania; mała ilość potencjalnych skutków ubocznych;
  2.  Leki przeciwdepresyjne o profilu przeciwlękowym i uspokajającym o różnych mechanizmach działania; zaliczamy do nich trazodon, tianeptynę, mianserynę, mitrazapinę, opipramol, doksepinę; leki te mają wyraźne działanie przeciwlękowe i uspokajające, czasami problemem w przebiegu leczenia tymi preparatami jest ich działanie sedatywne (nasenne, tłumiące); poza tym są raczej bezpieczne klinicznie;
  3.  W sytuacji znaczącego nasilenia niepokoju i lęku możliwe jest włączenie leków przeciwlękowych standardowo dedykowanym leczeniu innych jednostek chorobowych; możemy zastosować więc niektóre neuroleptyki (sulpiryd, chloprotyksen, lewomeromazyna), stosowane są one wówczas w małych dawkach; inną opcją terapeutyczną jest włączenie klasycznych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (klomipramol, amitryptylina, imipramina);
  4.  Inne leki o działaniu przeciwlękowym: buspiron (tylko przy leczeniu lęku uogólnionego, długi okres działania), pregabalina (również w leczeniu lęku uogólnionego, umiarkowane ryzyko uzależnienia w sytuacji stosowania długoterminowego), hydroksyzyna (lek o działaniu doraźnym, nadmierne działanie sedatywne);
  5.  Benzodiazepiny: efektywne klinicznie jako szybko działające leki przeciwlękowe, obarczone jednak dużym ryzykiem klinicznym jako substancje o bardzo dużym potencjale uzależniania (oraz z dużym ryzykiem przekroczenia dawek zaleconych), mogą być stosowane z najwyższą rozwagą i tylko krótkoterminowo! 

 Wybór konkretnego preparatu zależny jest od prezentowanego obrazu klinicznego pacjenta, leczenie może być modyfikowane w sytuacji zmiany obrazu klinicznego choroby. 

 Należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia potencjalnych objawów ubocznych, unikać leków pogarszających sprawność psychomotoryczną pacjentów (po to aby nie nasilać w nich poczucia niesprawności) oraz zwracać uwagę na potencjał uzależniający leków przeciwlękowych. 

USTRUKTURYZOWANA PSYCHOTERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA 

 Ustrukturyzowana psychoterapia poznawczo-behawioralna jest skuteczną metodą objawowego leczenia niektórych zespołów lękowych, w szczególności lęku napadowego oraz agorafobii z napadami paniki. 

 Ustrukturyzowana psychoterapia poznawczo-behawioralna integruje w sobie techniki stricte behawioralne oraz bardziej złożone oddziaływania, których celem jest modyfikacja funkcji kognitywno-emocjonalnych. 

 Terapia ustrukturyzowana ma na celu doprowadzenie do zmiany sposobu myślenia, spostrzegania i oceny rzeczywistości wewnętrznej i zewnętrznej pacjenta. Prowadzi to do modyfikacji podstawowych schematów behawioralnych pacjenta i ostatecznie prowadzi do istotnej klinicznie poprawy jego samopoczucia. 

 W procesie leczenia lęku koncentrujemy się na zmianie nieadekwatnych schematów poznawczych – nadmiernej koncentracji na potencjalnym, aczkolwiek  nieadekwatnym zagrożeniu, zbyt lękowemu doświadczaniu rzeczywistości oraz skłonności do unikania określonych miejsc i sytuacji życiowych. Staramy się nauczyć pacjenta jak nie koncentrować się na tych aspektach doświadczeń, które budzą jego nieuzasadniony lęk, szukać nowych rozwiązań czy też budować adekwatnie pozytywny obraz samego siebie (jako osoby radzącej sobie i nie poddającej się lękowi). 

 Ważnym elementem w przebiegu psychoterapii poznawczo-behawioralnej jest też praca nad obszarem emocjonalnym pacjenta – wypracowaniu narzędzi psychologicznych radzenia sobie z zalewającymi go negatywnymi emocjami. Wyuczenie pacjenta jak radzić sobie z obezwładniającymi stanami lęku i paniki, stale odczuwanym napięciem emocjonalnym czy też nadmierną czujnością jest bardzo ważnym aspektem procesu leczniczego. W modyfikacji tych stanów emocjonalnych przydatny jest trening umiejętności czynnej relaksacji np. trening autogenny czy relaksacja progresywna Jacobsona. 

 Ostatnim elementem wdrażanym w przebiegu psychoterapii poznawczo-behawioralnej są interwencje mające na cele wesprzeć pacjenta w modyfikacji konkretnych zachowań. Wespół z terapeutą pacjent definiuje te obszary funkcjonalne, które są dla niego źródłem lęku. Terapia pozwala zbadać co w istocie utrudnia wykonywanie tych aktywności, szuka nowych schematów (np. jak poradzić sobie z lękiem w określonych miejscach lub sytuacjach życiowych), ostatecznie zaś poprawia poziom kompetencji społecznych i relacyjnych pacjenta.

PSYCHOTERAPIA PSYCHODYNAMICZNA

 Psychoterapia psychodynamiczna jest dominującą formą długoterminowego, przyczynowego leczenia zaburzeń lękowych.

 W przebiegu psychoterapii psychodynamicznej diagnozowane, analizowane i modyfikowane są różne aspekty psychiki pacjenta. Obszarem wspólnej refleksji, psychoterapeuty i pacjenta są nie tylko procesy świadome (np. schematy poznawcze czy silne, nieadekwatne przekonania tak jak w psychoterapii CBT), ale też i cały obszar nieświadomości. Analizowane są więc wyparte konflikty intrapsychiczne, potrzeby popędowe, uwewnętrznione schematy relacyjne oraz zintrojektowane systemy norm i ideałów Ja. 

 Psychoterapia psychodynamiczna dysponuje zweryfikowanymi klinicznie narzędziami diagnostycznymi i leczniczymi co sytuuje ją w obszarze oddziaływań medycznych. Możliwa jest więc integracja psychoterapii psychodynamicznej z innymi oddziaływaniami medycznymi, np. farmakoterapią. Możliwym jest więc prowadzenie jednoczasowe leczenia farmakologicznego i długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej zaburzeń lękowych. W takim jednak modelu dominującą formą leczenia jest psychoterapia – czas farmakoterapii staramy się wówczas skrócić do niezbędnego minimum i jak najszybciej odstawić leki.

 Bieżąca poprawa samopoczucia pacjenta (poprzez redukcję intensywności objawów lękowych) jest jedynie jednym z celów stawianych podczas psychoterapii psychodynamicznej. Należy jednak pamiętać, iż kluczowym celem tej formy leczenia psychologicznego jest uzyskanie długoterminowej stabilizacji stanu psychicznego pacjenta.  

 Psychoterapia psychodynamiczna wymaga od pacjenta czynnego zaangażowania w proces leczenia – nie jest możliwym uzyskanie zadawalających efektów bez wysiłku włożonego przez obu uczestników terapii. Należy też pamiętać, iż w trakcie trwania psychoterapii psychodynamicznej doświadczane bywają trudne emocje, pacjenci mogą więc doświadczać krótkoterminowego pogorszenia samopoczucia. Są to jednak stany przemijalne, zazwyczaj nie nadmiernie dotkliwe a w sytuacji bardzo dużego nasilenia dyskomfortu emocjonalnego możliwa jest pomoc farmakoterapeutyczna.  

 Psychoterapia psychodynamiczna ma swoje jasno zdefiniowane standardy pracy – sesje odbywają się nie rzadziej niż raz w tygodniu (w razie określonych wskazań klinicznych dwa razy w tygodniu), trwają około 50 minut, mają miejsce zawsze w konkretnym dniu, o konkretnej godzinie i w tym samym miejscu. Całościowy czas trwania psychoterapii psychodynamicznej określają potrzeby medyczne każdego z pacjentów, z doświadczenia klinicznego wynika, iż okres ten to zazwyczaj od dwóch do czterech lat (choć możliwe są oczywiście dłuższe procesy terapeutyczne w uzasadnionych klinicznie przypadkach). 

 W przebiegu samej psychoterapii stawiana jest wstępna diagnoza psychodynamiczna a następnie formułowany jest kontrakt terapeutyczny definiujący cele i zadania psychoterapii. 

 Psychoterapia psychodynamiczna jest metodą z wyboru w przebiegu leczenia zaburzeń lekowych uogólnionych – tu jej efektywność kliniczna jest zdecydowanie większa od innych metod leczenia. 

 W leczeniu zespołu lęku napadowego, agorafobii z napadami lęku oraz innych mieszanych zespołów lękowych psychoterapia psychodynamiczna jest bazową formą leczenia przyczynowego. 

 W sytuacji braku skuteczności wdrożonych oddziaływań terapeutycznych skoncentrowanych na pracy stricte objawowej (czyli psychoterapii poznawczo-behawioralnej) należy bezwzględnie podjąć leczenie przyczynowe (czyli psychoterapię psychodynamiczną). 

 Należy również rozważyć wdrożenie psychoterapii psychodynamicznej w sytuacji długoterminowego występowania objawów lęku panicznego lub agorafobii oraz współistnienie innych zaburzeń psychicznych lub dysfunkcji osobowościowych.