Depresja jest zaburzeniem psychicznym o złożonej etiologii charakteryzującym się obniżeniem nastroju, obniżeniem napędu psychoruchowego, zaburzeniem rytmów okołodobowych i lękiem.

OBJAWY DEPRESJI

Kryteria rozpoznania depresji są nieco inaczej opisane w dwóch głównych systemach kwalifikacyjnych (ICD-X i DSM-V); jest jednak kilkanaście zasadniczych, kluczowych diagnostycznie objawów.

Kluczowe objawy depresji

1. Obniżenie nastroju, przeżywane przez pacjenta jako stale odczuwany smutek, przygnębienie, zobojętnienie, pustkę ale czasami też jako uczucie rozdrażnienia, wybuchowości i zrzędliwości (dysforii). Towarzyszyć temu mogą myśli rezygnacyjne, poczucie braku sensu czegokolwiek, chwiejność emocjonalna, nadmierna płaczliwość.
2. Anhedonia czyli brak zdolności do odczuwania przyjemności z towarzyszącym jej spadkiem zainteresowań (dotyczącym aktywności, które wcześniej sprawiały radość), wycofywaniem się z aktywności, które do tej pory sprawiały radość pacjentowi czy były dla niego interesujące.
3. Stale odczuwane przez pacjenta uczucie zmęczenia, znużenia, osłabienia, trudność w mobilizacji do jakiekolwiek działania. Odczucie mniejszej energii życiowej, mniejszej wytrzymałości i zdolności do wykonywania wysiłku czy wypełniania swoich zadań życiowych.
4. Stale odczuwany lęk, zazwyczaj o umiarkowanym lub znacznym nasileniu, czasami doświadczany przez pacjenta jako uczucie ciągłego napięcia emocjonalnego, rzadziej inne objawy lękowe (np. agorafobia) .
5. Spowolnienie lub podniecenie ruchowe (obniżony lub podwyższony napęd psychomotoryczny).
6. Utrzymująca się bezsenność, czasami też wczesnoranne budzenie się, spłycenie snu, uczucie bycia niewyspanym lub nadmierna senność, podsypianie w ciągu dnia. Czasami wyraźna zmiana rytmów dobowych, ze zdecydowanym pogorszeniem samopoczucia i poziomu aktywności rano, stopniową poprawę w ciągu dnia i najlepszym funkcjonowaniem w godzinach wieczornych.
7. Spadek lub wzrost masy ciała o minimum 5% w ciągu miesiąca lub codzienny wzrost lub spadek apetytu. 
8. Trudności w koncentracji uwagi, obniżenie sprawności myślenia, subiektywnie odczuwane obniżenie sprawności pamięci i zdolności do uczenia się. Trudność w podejmowaniu decyzji, planowaniu, decydowaniu.
9. Poczucie nieuzasadnionej winy, obniżenie własnej wartości, obniżenie samooceny lub wręcz samoocena skrajnie negatywna. Negatywistyczne myśli na swój temat lub swoich bliskich.
10. Myśli samobójcze lub nawracające myśli o śmierci, pragnienie śmierci, podejmowanie prób samobójczych lub ich planowanie, zachowania autoagresywne (w tym prowokowanie sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia np. wypadków komunikacyjnych).
11. Zaniedbywanie ważnych funkcji życiowych – prawidłowego odżywania się, higieny osobistej, dbania o zdrowie (np. nieprzyjmowanie leków pomimo wskazań internistycznych).

Należy też zwrócić uwagę na zjawisko tzw. depresji maskowanej przebiegającej w ten sposób, że objawy podstawowe – obniżenie nastroju, anhedonia i spadek aktywności są nieobecne lub bardzo słabo zauważalne. 

Na pierwszy plan wysuwają się tak zwane maski depresyjne – bezsenność lub zasadnicze pogorszenie jakości snu (bez obniżenia nastroju), przewlekłe zespoły bólowe (najczęściej bóle głowy, mięśni, bóle w klatce piersiowej), dolegliwości ze strony układu pokarmowego (biegunki, zaparcia, refluks), zaburzenia seksualne (spadek libido, impotencja), objawy typowo nerwicowe (lęk paniczny, objawy somatyzacyjne), objawy anankastyczne (podobnie jak w zespole natręctw – myśli przymusowe i kompulsywne działania ), objawy zbliżone do anorektycznych oraz nadużywanie alkoholu i innych środków psychoaktywnych. 

Więcej o depresji maskowanej, tutaj.

Zespoły depresyjne uwarunkowane czynnikami endogennymi

Zespoły depresyjne uwarunkowane czynnikami endogennymi tworzą grupę zaburzeń, których etiologia związana jest głównie z czynnikami konstytucjonalnymi. 

Mówimy tu o uwarunkowaniach biologicznych – predyspozycji genetycznej do zachorowania na depresję mającej wpływ na dysfunkcje w układzie neuroprzekaźników w mózgu chorującego. Nie bez znaczenia są tu jednak również czynniki środowiskowe, głównie związane z poważnymi wczesnodziecięcymi urazami psychicznymi mogącymi w sposób trwały wpływać na późniejszą aktywność mózgową (np. potwierdzone zostały obserwacje Freuda mówiące o znaczeniu utraty jednego z rodziców we wczesnym dzieciństwie jako znaczącego predykatora depresji w wieku dorosłym). Wśród innych czynników mogących wpływać na zwiększenie prawdopodobieństwa zachorowania na depresję endogenną wymienia się infekcje wirusowe (o poronnym przebiegu) w okresie płodowym i wczesnodziecięcym, czynniki autoimmunologiczne, zaburzenia endokrynologiczne.

Do najczęstszych postaci depresji endogennej należy zaburzenie depresyjne nawracające (zwane też chorobą afektywną jednobiegunową). Cechuje się ono powtarzającymi się okresami obniżonego nastroju, zazwyczaj o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim, ujawniających się bez istotnego czynnika reaktywnego. Odmianą tej postaci jest tzw. depresja sezonowa, w której obniżenie nastroju jest wyraźnie skorelowane z porą roku, zazwyczaj okresem jesienno-zimowym, nieco rzadziej z okresem wczesnowiosennym. W tej postaci epizody depresyjne przebiegają często z wyraźnym spowolnieniem psychoruchowym, nadmierną sennością (hipersomnią) i wzrostem łaknienia.

Kolejna postacią depresji endogennej jest zaburzenie afektywne dwubiegunowe (zwane też chorobą afektywną dwubiegunową) polegające na naprzemiennym występowaniu u pacjenta epizodów obniżonego nastroju (depresji) i podwyższonego nastroju (mani lub hipomanii). W tej postaci przebieg faz depresyjnych jest zazwyczaj ciężki, ze znacznym spowolnieniem psychoruchowym, apatią, czasami też nadmierną sennością i wzrostem łaknienia. 

Fazy maniakalne przebiegają wraz z podwyższonym (euforycznym) bądź drażliwym nastrojem, wzmożonym napędem psychomotorycznym, trudnościami w koncentracji uwagi, gonitwą myśli, bezsennością i odhamowaniem seksualnym. Szczególnie niekorzystną w przebiegu jest choroba afektywna dwubiegunowa typu rapid cycling, przebiegająca z bardzo szybkimi zmianami faz depresyjnych i maniakalnych.

Zespoły depresyjne uwarunkowane czynnikami reaktywnymi

Zespoły depresyjne uwarunkowane czynnikami reaktywnymi tworzą grupę zaburzeń, których etiologia związana jest głównie z wpływami środowiskowymi. Opisywane są one czasami jako depresja egzogenna lub depresja nerwicowa, choć nazwy te nie wydają się zbyt precyzyjne. 

Wystąpienie epizodu depresji o charakterze reaktywnym jest związane doświadczeniem przez pacjenta sytuacji emocjonalnie trudnej, czasami traumatycznej, prawie zawsze przeżywanej jako źródło znaczącego stresu psychicznego. 

Zazwyczaj są to sytuacje związane z jakąś stratą – śmiercią bliskich osób, rozwodem czy poważnym konfliktem w rodzinie, porzuceniem przez bliską osobę, ciężką chorobą i utratą zdrowia, utratą pracy i bezrobociem, poważnymi stratami materialnymi czy stratą statusu i władzy. Czasami powody ujawnienia się depresji reaktywnej mogą być niezrozumiałe dla otoczenia bo wiążą się stratami ważnymi personalnie dla pacjenta np. z utratą urody, ukochanego zwierzęcia, różnego typu dóbr.

Kolejnym czynnikiem mogącym wywoływać ujawnienie się reaktywnych objawów depresyjnych są inne trudne psychologicznie sytuacje – przeciążenie pracą, nowe obowiązki (zarówno zawodowe jak i życiowe np. urodzenie dziecka), napięcia w relacjach ze znaczącymi ludźmi, wyjazd z domu rodzinnego, nadmierne oczekiwania wobec pacjenta.

Przebieg depresji reaktywnej jest zazwyczaj nieco lżejszy niż depresji endogennej aczkolwiek w pewnych szczególnie niekorzystnych sytuacjach objawy mogą się zasadniczo nasilać. Dzieje się tak wtedy, gdy czynniki zewnętrzne będące źródłem problemów nie ustępują a pacjent nie jest w stanie skorzystać z profesjonalnej pomocy zewnętrznej. 

W objawach dominuje obniżenie nastroju lub chwiejność nastroju, czasami płaczliwość, niepokój, drażliwość, lęk, spadek chęci do działania, niezdolność do odczuwania przyjemności, pogorszenie jakości snu. Nasilenie objawów jest różne, zazwyczaj nie ma typowego dla depresji endogennej dobowego rozkładu samopoczucie (złe rano, poprawa w ciągu dnia i dobre wieczorem), dostrzegalne jest są za  to pewne wahania nastroju zależne od zmian w sytuacji życiowej pacjenta (też inaczej niż w depresji endogennej).

Depresja reaktywna ma zazwyczaj przebieg mniej ciężki od depresji endogennej, również czas jej trwania bywa stosunkowo krótki. Oczywiście zależy to w dużej mierze od czynników ją wywołujących – ich ustąpienie albo adaptacja pacjenta do nowych warunków życiowych (np. utraty statusu czy rozpadu związku) zazwyczaj zmniejsza zasadniczo na silenie objawów depresyjnych. Jeśli objawy depresji reaktywnej zaczynają się przedłużać powinniśmy rozważać zmianę rozpoznania albo w kierunku zaburzeń afektywnych na tle endogennym albo depresji związanej z załamaniem struktury osobowościowej.

Szczególną postacią depresji reaktywnej jest tzw. żałoba złożona albo traumatyczna, która możemy rozpoznać, gdy utrata osoby bliskiej związana była  jakimś wydarzeniem gwałtownym (wypadkiem, morderstwem, wojną). Nakładają się wówczas objawy depresyjne i typowe dla zaburzeń potraumatycznych. 

Zespoły depresyjne wynikające z załamania struktury osobowościowej

Zespoły depresyjne wynikające z załamania struktury osobowościowej są niejednorodną grupą zaburzeń, których ujawnienie się związane jest doświadczeniem przez pacjenta poważnego kryzysu osobowościowego. Zajmują pozycje niejako pomiędzy epizodami depresyjnymi na tle endogennym a epizodami depresyjnymi na tle reaktywnym, w ich etiologii znaczenie ogrywają bowiem zarówno czynniki wewnątrzpsychiczne jak i środowiskowe. 

Osoby z nieprawidłowymi strukturami osobowościowymi (mówimy tutaj zarówno o zaburzeniach osobowości jak silnie wyrażonych nieprawidłowym stylach osobowościowych) cechują się mało elastycznym, wręcz sztywnym sposobem reagowania na potencjalnie trudne sytuacje zewnętrzne. W połączeniu z kruchością ich struktur osobowościowych (zazwyczaj niedostrzeganą przez otoczenie, które odbiera ich jako zasadniczych i silnych) może doprowadzić to do poważnych kryzysów emocjonalnych. Najczęstszym ich wyrazem są stany depresyjne, często mające intensywny, gwałtowny przebieg, zazwyczaj z współistniejącymi objawami lękowymi, wzmożoną drażliwością i dużym niepokojem. 

W przeciwieństwie do epizodów endogennych czynniki środowiskowe jako sprawcze są wyraźnie dostrzegane, ale nie mają one jednak tak jednoznacznej konotacji jak w sytuacji wystąpienia epizodów reaktywnych. Ich znaczenie jest ważne tylko w kontekście osobowościowych predyspozycji pacjenta (np. utrata statusu dla pacjenta narcystycznego), dla innych osób ich doświadczenie nie byłoby źródłem znaczącego dyskomfortu. To zasadnicza, diagnostyczna różnica w porównaniu do depresji reaktywnej, gdzie czynniki ją wywołujące zawsze są dramatyczne.

Należałby się zastanowić, które z nieprawidłowych osobowości w sytuacji ich załamania stwarzają największe zagrożenie wystąpienia depresji. I tak zgodnie z obserwacjami poczynionymi przez badaczy osobowości (zwłaszcza znakomity opis dają tutaj Theodore Milton i Roger Davis) depresja ujawnia się najczęściej podczas załamania następujących typów osobowości:

1. Osobowość zależna – obok zaburzeń lękowych depresja stanowi najczęstszy objaw ujawniający się podczas kryzysów osobowościowych (głównie związanych z utratą obiektu opiekuńczego), objawy wówczas o znacznym nasileniu (poczucie rozpaczy, apatia, ale też brak sensu życia), brak adekwatnych możliwości samodzielnego radzenia sobie (co jest istotą tego zaburzenia) bardzo utrudnia leczenie tego typu depresji, objawowe leczenie farmakoterapeutyczne, psychoterapia długoterminowa jako leczenie przyczynowe
2. Osobowość unikająca – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne i lękowe o umiarkowanym nasileniu (podobne do dystymicznych, ale też z wzmożoną drażliwością, niepokojem), okresowo intensyfikacja objawów (wtedy wyraźne obniżenie nastroju z dużym lękiem, niepokojem i ryzykiem samobójczym), leczenie tylko przyczynowe (psychoterapia długoterminowa)
3. Osobowość anankastyczna – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne o umiarkowanym nasileniu (najczęściej przeżywane jako przygnębienie i brak zdolności do odczuwania radości, czasami stałe znużenie czy napięcie emocjonalne), leczenie tylko przyczynowe – psychoterapia długoterminowa
4. Osobowość negatywistyczna – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne o umiarkowanym nasileniu (najczęściej przeżywane jako przygnębienie, apatia, brak zdolności do odczuwania radości, czasami wzmożona drażliwość), leczenie tylko przyczynowe – psychoterapia długoterminowa
5. Osobowość masochistyczna – przewlekle utrzymujące się objawy depresyjne o znacznym nasileniu (najczęściej przeżywane jako poczucie winy, beznadziejności, brak sensu życia, brak jakichkolwiek radości), umiarkowane ryzyko samobójcze, leczenie tylko przyczynowe – psychoterapia długoterminowa
6. Osobowość narcystyczna – u stabilnie funkcjonującej osoby z nieprawidłowym wzorcem narcystycznym paradoksalnie prawie całkowity brak depresyjności, ale podczas kryzysów osobowościowych objawy depresyjne o skrajnym nasileniu (rozpacz, poczucie pustki, brak sensu, duże ryzyko samobójcze), leczenie objawowe (leki) i przyczynowe (psychoterapia długoterminowa)
7. Osobowość typu border-line – niestabilność nastroju jak integralna cecha tej osobowości, objawy depresyjne obecne często i z dużym nasileniem (uczucie rozpaczy, braku sensu życia, ale też wzmożona drażliwość), bardzo duże ryzyko samobójcze, bezwzględne wskazania do leczenia skojarzonego – farmakoterapii i psychoterapii długoterminowej
8. Osobowość histrioniczna – niestabilność nastroju jak integralna cecha tej osobowości, objawy depresyjne ujawniające się zwiewnie, z małym lub umiarkowanym nasileniem (uczucie pustki, apatii, nudy, ale też wzmożona drażliwość), ryzyko samobójcze (bardziej jednak deklaratywne), wskazania do leczenia przyczynowego – psychoterapii długoterminowej 
9. Osobowość dyssocjalna – niestabilność nastroju jako częsta cecha tej osobowości, objawy depresyjne (zazwyczaj jako wyraz niezdolności do realizacji aspołecznych celów) obecne okresowo, ale stosunkowo mało nasilone (uczucie pustki, bezsensu życia, ale też wzmożona drażliwość, zachowania impulsywne podczas nich), ryzyko samobójcze jako wyraz manipulacyjnych zachowań
10. Osobowość paranoiczna – okresowo ujawniające się objawy depresyjne o umiarkowanym lub dużym nasileniu (najczęściej przeżywane jako przygnębienie, poczucie zagrożenia, zazwyczaj też wzmożona drażliwość), leczenie tylko przyczynowe – psychoterapia długoterminowa

Jak widać obraz kliniczny depresji jest uwarunkowany charakterem osobowości, której załamanie jest przyczyną ujawnienia się objawów depresyjnych. Ten typ depresji wymaga szczególnej sprawności diagnostycznej od konsultującego pacjenta lekarza – prawidłowe określenie etiologii zaburzeń nastroju ma kluczowe znaczenia w procesie leczenia.