DIAGNOZA PROWADZONA JEST PRZEZ LEKARZA – SPECJALISTĘ PSYCHIATRĘ.

Diagnoza ma charakter złożony i wielostopniowy – pozwala to na wybór najbardziej adekwatnej do potrzeb pacjenta metody leczenia jego dolegliwości. Właściwa i dogłębna diagnoza jest kluczowym elementem procesu leczenia depresji – jednostki o złożonej etiologii determinującej możliwy wybór różnych metod terapii.

                                   

 DIAGNOZA OBJAWOWA: OCENA 

1. Cechy bazowe depresji: 

  • Wyraźne pogorszenia samopoczucia psychicznego (czasami również somatycznego) odczuwane przez pacjenta (w sytuacji wystąpienia epizodu depresyjnego umiarkowanego i ciężkiego);
  • Długoterminowość i cykliczność depresji: zazwyczaj przebieg choroby jest przewlekły i nawracający (z remisjami epizodów chorobowych);
  • Okresy intensyfikacji objawów (epizody depresji, czasami też hipomanii lub mani) z okresami pełnej (lub częściowej) remisji objawowej;
  • Zaburzenia rytmu dobowego w przebiegu depresji: pogorszenie samopoczucia w godzinach porannych, poprawa samopoczucia w godzinach wieczornych;
  • Objawy często współistniejące: lęk, dysfunkcje snu i łaknienia, objawy somatyzacyjne, czasami depresja maskowana o nietypowym przebiegu;
  • Wyraźne pogorszenie poziomu funkcjonowania życiowego pacjenta w każdym z obszarów – rodzinnym, interpersonalnym, zawodowym, społecznym.

2. Dominujący stan emocjonalny / schematy poznawcze / wzorce behawioralne depresji:

  • Obniżenie nastroju umiarkowanego lub znacznego stopnia, nastrój ponury, drażliwy lub rezygnacyjny, smutek, rozpacz, przygnębienie, zobojętnienie płaczliwość, chwiejność emocjonalna;
  • Myśli rezygnacyjne, poczucie beznadziei, braku perspektyw; odczucie pustki, braku celów, bezsensu; czasami myśli lub impulsy samobójcze, impulsy autoagresywne; myślenie katastroficzne, w sytuacjach skrajnych urojenia nihilistyczne;
  • Poczucie nieuzasadnionej winy, obniżenie własnej wartości, obniżenie samooceny lub wręcz samoocena skrajnie negatywna; negatywistyczne myśli na swój temat lub swoich bliskich (tzw. „czarne myśli”); trudności w podejmowaniu decyzji, brak zdolności do planowania nawet w bliskiej perspektywie czasowej;
  • Lęk (wolnopłynący) o zmiennym nasileniu, stale odczuwane napięcie emocjonalne, niepokój, drażliwość, poczucie niepewności, czasami objawy agorafobii lub napady paniki;
  • Uczucie stale odczuwanego zmęczenia, znużenia, apatii, braku energii, spowolnienie psychoruchowe, spadek aktywności, odczucie osłabienia sprawności fizycznej, mniejszej wytrzymałości i zdolności do wykonywania wysiłku. Czasami niepokój psychoruchowy (zwłaszcza kończyn dolnych – tzw. zespół niespokojnych nóg);
  • Bezsenność, skrócenie czasu trwania snu, problemy z zasypianiem, spłycenie snU, wczesnoranne budzenie się, poczuciE bycia niewypoczętym LUB nadmierna senność, wydłużenia czasu snu, podsypianie w ciągu dnia;
  • Brak łaknienia (z następczą utratą wagi powyżej 5%) LUB rzadziej nadmierne łaknienie (z następczym wzrostem wagi powyżej 5%); utrata przyjemności jedzenia, czasami brak zdolności do odczuwania smaku potraw;
  • Pogorszenie koncentracji uwagi, subiektywne odczucie pogorszenia pamięci, subiektywne odczucie pogorszenia sprawności intelektualnej, spadek zdolności do aktywnej nauki; czasami tzw. „gonitwa myśli”;
  • Niezdolność do odczuwania przyjemności (anhedonia), spadek zainteresowań, wycofywanie się lubianych wcześniej aktywności, stale odczuwane odczucie znudzenia, poczucia „zszarzenia” świata;
  • Wycofywanie się z relacji międzyludzkich, izolowanie się od otoczenia; czasami też lęk lub rozdrażnienie odczuwany w kontaktach z innymi ludźmi; rzadziej zachowania agresywne;
  • Zaniedbywanie ważnych funkcji życiowych – niedbanie o prawidłowe odżywanie się, higienę osobistą, finanse osobiste, porządek w domu;
  • Zaniedbywanie zdrowia: odmowa lub zaprzestanie leczenia chorób somatycznych, niezgłaszanie się na wizyty lekarskie, nieprzyjmowanie leków pomimo wyraźnych wskazań lekarskich;
  • Objawy wegetatywne: suchość w ustach, bóle i zawroty głowy, bóle brzucha, objawy dyspeptyczne, biegunki, zaparcia, kołatania serca, ucisk w klatce piersiowej, duszność, nadmierne pocenie się i szereg innych.

3. Kontekst sytuacyjny wystąpienia objawów:

  • Przebieg przewlekły, nawracające epizody depresyjne oraz okresy remisji objawowej;
  • Tło etiologiczne: dominują czynniki konstytucjonalne (osobnicze predyspozycje genetyczne, urazy wczesnodziecięce), znaczący wpływ czynników uwarunkowanych biologicznie (zaburzenia neuroprzekaźnictwa mózgu), możliwy wpływ jakiś niekorzystnych czynników środowiskowych (jako swoistego „wyzwalacza” depresji);
  • Jednorazowy epizod depresyjny (wówczas zazwyczaj tło reaktywne, dostrzegalny jest jakiś kontekst sytuacyjny), dostrzegalny jest jednak wpływ niekorzystnych czynników środowiskowych mogących powodować nasilenie objawów depresyjnych.

Dwa obszary wydają się znaczące etiologicznie jako czynniki ryzyka nasilenia objawów depresyjnych: 

Po pierwsze: brak oparcia społecznego, samotność, izolacja, złe relacje rodzinne, trudności materialne, problemy zawodowe (np. konflikty w pracy, bezrobocie) mogą być predykatorem niekorzystnego przebiegu choroby. 

Po drugie: współistniejące poważne choroby somatyczne – ze względu na nasilenie cierpienia pacjentów (psychicznego i fizycznego) oraz trudności w zadbaniu o właściwy przebieg procesu leczenia.

DIAGNOZA ETIOLOGICZNA

1. Analiza objawowo-etiologiczna celem zdefiniowania charakteru epizodu depresyjnego:

  • Ocena czy aktualny epizod depresji występuje w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej czy też jest epizodem depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej;
  • Podobieństwo w dynamice występowania objawów: w obu tych zespołach chorobowych dostrzegalna jest cykliczność (epizody chorobowe i okresy remisji);
  • Różnica: w chorobie afektywnej jednobiegunowej brak informacji w wywiadzie klinicznym o wystąpieniu wcześniej epizodów maniakalnych lub hipomaniakalnych.

Ocena czy przyczyną wystąpienia epizodu depresji są głównie 

  • czynniki konstytucjonalne (kluczowe znaczenie osobniczych predyspozycji  biologicznych) 
  • czynniki środowiskowe (istotne znaczenie doświadczenia jakiejś sytuacji urazowej przez pacjenta)  

2. Diagnostyka różnicowa celem wykluczenia zaburzeń psychicznych mogących przebiegać z podobnymi objawami:

  • Dystymia / zaburzenia lękowe i depresyjne mieszane – inna dynamika objawów (rzadziej dostrzegany jest przebieg cykliczny), mniejsze nasilenie objawów depresyjnych, inna dynamika dobowa nasilenia objawów;
  • Zaburzenia lękowe (nerwicowe) – zazwyczaj bardziej nasilone objawy lękowe / nerwicowe w wywiadzie, wyraźnie zdefiniowany obraz kliniczny konkretnego zaburzenia lękowego (np. napady lęku, kompulsje, fobie);
  • Zaburzenia depresyjne i lękowe na tle organicznym – ważny element diagnozy różnicowej u osób w wieku podeszłym, u których jest zwiększone zarówno prawdopodobieństwo nasilenia zaburzeń dystymicznych (bardziej prawdopodobne doświadczanie znaczącego dystresu w wieki podeszłym), jak i też ujawnienia się zmian emocjonalnych na tle organicznym;
  • Zaburzenia depresyjne jako powikłanie chorób somatycznych lub objaw niekorzystnego działania leków (jatropatogenizacja);
  • Zaburzenia neurasteniczne – przewaga drażliwości lub nadmiernego zmęczenia w wywiadzie klinicznym, bardziej jednoznaczny związek etiologiczny wystąpienia objawów z doświadczeniem narażenia na przewlekły dystres (przeciążenie środowiskowe).

3. Diagnoza etiologiczna potencjalnie niekorzystnych czynników środowiskowych:

  • Analiza otoczenia rodzinnego, społecznego i zawodowego pod kątem zwiększonego ryzyka wystąpienia epizodu depresyjnych;
  • Istotne trudności w obszarze życia rodzinnego / relacji społecznych: brak wsparcia społecznego – niezrozumienie cierpienia pacjenta przez jego najbliższe otoczenie (mało wspierające zachowania bliskich), samotność, brak oparcia społecznego lub izolacja społeczna, istotne problemy zdrowotne pacjenta lub członków rodziny, poważne problemy finansowe (zadłużenie, brak rezerw finansowych), złe warunki bytowe;
  • Istotne trudności w obszarze aktywności zawodowej: złe relacje interpersonalne w pracy, przeciążenie pracą zawodową (zwłaszcza w sytuacji stale odczuwanego dyskomfortu emocjonalnego), obniżenie efektywności zawodowej lub zachwianie kompetencji zawodowych pacjenta, degradacja zawodowa lub zwolnienie z pracy;
  • Inne znaczące urazy środowiskowe: bycie ofiarą prześladowań (z powodów tożsamościowych, rasowych czy religijnych, ale też przez grupę rówieśniczą), długoterminowe przeciążenia związane z systemem edukacyjnym (np. przewlekłe niepowodzenia szkolne / uczelniane), wcześniejsze sytuacje urazowe (np. bycie ofiarą wypadków komunikacyjnych)  .

WYBÓR ZINDYWIDUALIZOWANEJ METODY LECZENIA 

FARMAKOTERAPIA

Leczenie farmakologiczne jest prowadzone przez lekarza – specjalistę psychiatrę.  

Farmakoterapia  jest kluczowym aspektem postępowania terapeutycznego w leczeniu zaburzeń depresyjnych. Zawsze podejmujemy farmakoterapię w następujących sytuacjach:

1. W sytuacji zdiagnozowania zaburzeń depresyjnych nawracających (zarówno w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej jak i choroby afektywnej dwubiegunowej). Leczenie farmakologiczne jest wówczas prowadzone długoterminowo, modyfikowana jest jedynie intensywność procesu leczniczego. 

Cel – długoterminowa stabilizacja samopoczucia pacjenta, zapobieżenie wystąpieniu nawrotów choroby, zmniejszenie odczuwanego przezeń pacjenta dyskomfortu psychicznego, poprawa jakości funkcjonowania pacjenta, obniżenie ryzyka nasilenia się objawów chorobowych (w tym nasilenia objawów cykliczności).

Założenie terapeutyczne: długookresowy czas trwania farmakoterapii; stała kontrola przebiegu leczenia i integracja z oddziaływaniami terapeutycznymi; dobór leku adekwatny do prezentowanego przez pacjenta obrazu klinicznego; leczenie skojarzone – leki normotymiczne (przez cały okres terapii), leki przeciwdepresyjne (w okresach deprecjacji stanu psychicznego pacjenta).

2. W sytuacji wystąpienia epizodu depresyjnego reaktywnego przebiegającego znaczącym nasileniem objawów klinicznych; w sytuacji istotnego pogorszenia lub wręcz dezorganizacji dotychczasowego funkcjonowania społecznego lub zawodowego pacjenta w związku z odczuwanymi dolegliwościami.

Cel – poprawa / stabilizacja samopoczucia pacjenta, zasadnicze zmniejszenie odczuwanego przezeń dyskomfortu, poprawa jakości funkcjonowania pacjenta, obniżenie ryzyka utrwalenia się objawów chorobowych.

Założenie terapeutyczne: średniookresowy czas trwania farmakoterapii; stała kontrola przebiegu leczenia i integracja z oddziaływaniami terapeutycznymi; dobór leków adekwatny do prezentowanego przez pacjenta obrazu klinicznego; unikanie leków niosących za sobą ryzyko uzależnienia (czyli klasycznych leków uspokajających – benzodiazepin).

W leczeniu farmakologicznym zaburzeń depresyjnych stosowane są najczęściej:

  1. Leki przeciwdepresyjne / inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) o wyraźnym profilu przeciw lękowym i aktywizującym;
  2. Leki przeciwdepresyjne / inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) o wyraźnym profilu aktywizującym;
  3. Leki przeciwdepresyjne o profilu uspokajającym, przeciwlękowym i nasennym, np. tianeptyna, mianseryna, mitrazapina, opipramol; 
  4. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – jako leki drugiego rzutu, przy braku oczekiwanej poprawy klinicznej;
  5. W sytuacji znaczącego nasilenia niepokoju i lęku możliwe jest włączenie leków przeciwlękowych – zarówno łagodnych neuroleptyków (sulpiryd) jak i benzodiazepin (tylko krótkoterminowo!);  
  6. Leki normotymiczne / stabilizatory nastroju jako leki zmniejszające prawdopodobieństwo nawrotu objawów chorobowych.

Wybór konkretnego preparatu zależny jest od prezentowanego obrazu klinicznego pacjenta, leczenie może być modyfikowane w sytuacji zmiany obrazu klinicznego choroby. 

Należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia potencjalnych objawów ubocznych, unikać leków pogarszających sprawność psychomotoryczną pacjentów (po to aby nie nasilać w nich poczucia niesprawności) oraz nie przedłużać leczenia poza niezbędną konieczność. 

Leczenie farmakologiczne jest prowadzone zawsze w korelacji z innymi oddziaływaniami terapeutycznymi. W naszej ocenie poprzestanie jedynie na farmakoterapii jest długoterminowo niekorzystne dla pacjentów, brak innych form leczenia sprawia iż jest ono mniej skuteczne i często wymaga stosowania wyższych dawek leków. 

PSYCHOTERAPIA USTRUKTURYZOWANA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA 

Ustrukturyzowana psychoterapia poznawczo-behawioralna jest najbardziej efektywną, krótkoterminową metodą leczenia psychologicznego depresji.

Ustrukturyzowana psychoterapia poznawczo-behawioralna integruje w sobie techniki stricte behawioralne oraz bardziej złożone oddziaływania, których celem jest modyfikacja funkcji kognitywno-emocjonalnych. 

Terapia ustrukturyzowana ma na celu doprowadzenie do zmiany sposobu myślenia, spostrzegania i oceny rzeczywistości wewnętrznej i zewnętrznej pacjenta. Prowadzi to do modyfikacji podstawowych schematów behawioralnych pacjenta i ostatecznie do istotnej klinicznie poprawy jego samopoczucia. 

W procesie leczenia depresji koncentrujemy się więc na zmianie nieadekwatnych schematów poznawczych – zaniżonej samoocenie, nadmiernie negatywnej ocenie aktualnej sytuacji życiowej, zbyt lękowemu doświadczaniu rzeczywistości. Staramy się nauczyć pacjenta jak nie koncentrować się na tych aspektach doświadczeń, które budzą jego nieuzasadniony niepokój, szukać nowych rozwiązań czy też budować adekwatnie pozytywny obraz samego siebie.

Ważnym elementem w przebiegu psychoterapii poznawczo-behawioralnej jest też praca nad obszarem emocjonalnym pacjenta – wypracowaniu narzędzi psychologicznych radzenia sobie z zalewającymi go negatywnymi emocjami. Wyuczenie się radzenia sobie z przytłaczającymi emocjami smutku, stale odczuwanym napięciem emocjonalnym, niepokojem i lękiem czy utrudniającą relacje interpersonalne złością, jest bardzo ważnym aspektem procesu leczniczego.

Ostatnim elementem wdrażanym w przebiegu psychoterapii poznawczo-behawioralnej są interwencje mające na cele wesprzeć pacjenta w modyfikacji konkretnych zachowań. Wespół w z terapeutą pacjent definiuje te obszary funkcjonalne, które są dla niego źródłem dyskomfortu emocjonalnego czy też innych trudności. Terapia pozwala zbadać co w istocie utrudnia wykonywanie tych aktywności, szuka nowych rozwiązań (np. jak poradzić sobie z lękiem przed nowymi kontaktami po przebyciu depresji), poprawia poziom kompetencji społecznych i relacyjnych pacjenta.

KRÓKOTERMINOWA PSYCHOTERAPIA WSPIERAJĄCA

Psychoterapia wspierająca jest krótkoterminową formą pracy terapeutycznej celem której jest wzmocnienie struktury psychicznej pacjenta. Kluczowym elementem oddziaływań terapeutycznych jest zapewnienie osobie ciepiącej z powodu zaburzeń depresyjnych należytego wsparcia emocjonalnego i adekwatnego rozumienia doświadczanego cierpienia. Pozwala to na stopniowe wygaszenie najtrudniejszych emocji, zrozumienie kontekstu intrapsychicznego przeżywanego przez pacjenta cierpienia i stopniową poprawę stanu psychicznego. Szczególne znaczenie ma doświadczenie nieoceniającej relacji i wzmocnienie zaufania przed podjęciem dalszej terapii.   

Psychoterapeuta w swojej pracy korzysta z technik relacyjnych (Terapia Ukierunkowana na Emocje) oraz poznawczych (restrukturyzacja poznawcza). 

Relacja terapeutyczna uważana jest za najważniejszy element leczniczy – pacjent może w bezpiecznych warunkach diady terapeutycznej przepracować trudne emocje związane z przewlekłym doświadczeniem smutku, zniechęcenia, lęku i innych przykrych emocjonalnie objawów.  

Restrukturyzacja poznawcza jest realizowana w ramach wcześniej wypracowanej bezpiecznej relacji terapeutycznej. Ma ona charakter nieintruzywny, nie jest narzucana a raczej wypracowywana we wspólnej pracy psychoterapeuty i pacjenta. W tym wypadku również dynamika pracy jest dostosowywana do potrzeb oraz możliwości emocjonalnych i poznawczych pacjenta.

DŁUGOTERMINOWA PSYCHOTERAPIA PSYCHODYNAMICZNA 

Zaburzenia depresyjne ujawniające się w kontekście kryzysów osobowościowych niosą za sobą ryzyko długoterminowej dezorganizacji struktury psychicznej. W takowej sytuacji zarówno wsparcie farmakologiczne jak i krótkoterminowe metody terapeutyczne mogą okazać się niewystarczające aby w sposób trwały ustabilizować stan psychiczny pacjenta. 

Załamanie mechanizmów obronnych osobowości zazwyczaj związane jest ze znaczącym przeciążeniem emocjonalnym uniemożliwiającym pacjentowi utrzymanie dotychczasowych schematów funkcjonalnych. Okazują się one być w takiej sytuacji zbyt mało adaptywne, nie dają szans na poradzenie sobie z nowymi, niekorzystnymi czynnikami środowiskowymi (np. załamaniem się jakiś ważnych relacji interpersonalnych czy też utratą jakiś znaczących dóbr). To co do tej pory sprawdzało się i dawało pacjentowi satysfakcję staje się całkowicie nieprzydatne, w przeżywaniu dominuje poczucie porażki (czasami wręcz katastrofy) i braku perspektyw życiowych. Pacjent czuje się przytłoczony nową sytuacją życiową i reaguje na nią silnymi negatywnymi emocjami – skrajnym smutkiem (wręcz rozpaczą), panicznym lękiem, wszechogarniającą złością czy poczuciem pustki i bezsensu. 

Ważnym w takowej sytuacji jest podjęcie próby trwałej modyfikacji wzorców osobowościowych będących źródłem aż tak kryzysowych stanów emocjonalnych. Jeśli próba przewrócenia dotychczasowych struktur osobowościowych nie jest możliwa pozostaje nam podjęcie decyzji o skierowaniu pacjenta na długoterminową psychoterapię psychodynamiczną. W jej przebiegu następuje odbudowa / przebudowa struktury osobowości pacjenta tak aby był on ponownie zdolny do prowadzania satysfakcjonującego życia. Modyfikacja wewnątrzpsychicznych mechanizmów obronnych zwiększa ich elastyczność, bardziej adekwatna staje się też ocena rzeczywistości dokonywana przez pacjenta. 

W efekcie takowego postępowania terapeutycznego kryzys emocjonalny jaki był doświadczeniem pacjenta może stać się dla niego wstępem do korzystnej zmiany życiowej w wymiarze długoterminowym.

Uważamy więc, iż wysiłek włożony w udział w długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej w niektórych epizodach depresyjnych jest nie tylko w pełni uzasadniony ale i wręcz niezbędny z medycznego punktu widzenia.  

 

PROZDROWOTNE ODDZIAŁYWANIA BEHAWIORALNE / OBNIŻENIE POZIOMU OBCIĄŻENIA DYSTRESEM

Zaburzenia depresyjne są zespołami psychogennymi uwarunkowanymi konstytucjonalnie. Należy jednak pamiętać, że towarzyszy im jednak również silny stres sytuacyjny. 

Same w sobie są one też czynnikiem destruującym ważne relacje interpersonalne, bowiem odczuwane cierpienie zniechęca chorych do kontaktów społecznych. 

Poziom radzenia sobie pacjentów chorujących na zaburzenia depresyjne z obowiązkami zawodowymi i rodzinnymi prawie zawsze jest istotnie obniżony. Często wręcz pacjent nie jest w ogóle zdolny do wykonywania obowiązków zawodowych, w skrajnych przypadkach jest niezdolny też do zaspokajania swoich podstawowych potrzeb życiowych.

Ostatnim etapem leczenia musi być więc próba zmniejszenia skali obciążenia dystresem (społecznym, zawodowym, relacyjnym) prawie zawsze wzmagającym jeszcze cierpienia pacjenta. 

Kluczowe są tutaj trzy obszary oddziaływań.

  1. Zapewnienie pacjentowi adekwatnego wsparcia społecznego – ważna jest współpraca z rodziną i innymi bliskimi emocjonalnie pacjentowi osobami. W sytuacji barku wystarczającego oparcia społecznego istotne są przedłużone oddziaływania terapeutyczne o charakterze psychoterapii wspierającej, średniookresowej;
  2. W sytuacji znaczącego obniżenia poziomu efektywności zawodowej pacjenta wskazane są następujące oddziaływania: zmniejszenie obciążeń zawodowych (zalecania do lekarza medycyny pracy / działu kadr), czasowe wycofanie pacjenta z aktywności zawodowej (skierowanie na zasiłek chorobowy), wsparcie instytucjonalne (zasiłek rehabilitacyjny, leczenie w ramach oddziaływań prewencyjnych);
  3. W sytuacji stwierdzenia współistniejących chorób somatycznych ważnym jest wsparcie pacjenta w przebiegu organizacji procesu leczniczego. Należy bowiem pamiętać, iż depresja zmniejsza sprawność życiową pacjenta i może utrudnić mu podjęcia adekwatnych działań w celu podjęcia leczenia innych chorób (depresja często współistnieje z chorobami somatycznymi).